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黄海 主任医师 教授 中山大学孙逸仙纪念医院 泌尿外科
摘要：患者者在出现肉眼血尿1周，且为间歇性鲜红色尿，还伴随着暗红色血块排出，来到我院进行救治，经过血细胞分析、粪便分析、胸片、尿液FISH、泌尿系CT、心电图和全身骨显像检查，确诊为上皮癌和泌尿系感染，需要进行TURBT手术以及膀胱灌注，手术做完后的第二天再一次做检查发现肌层未见病变以及送检肌层组织未见，癌患者病情稳定，经过一段时间的治疗，可以出院。
【基本信息】性别： 女，年龄：68岁
【疾病类型】1、膀胱癌(T1N0M0高级别尿路上皮癌)2、泌尿系感染
【就诊医院】中山大学孙逸仙纪念医院
【就诊时间】2021年04月
【治疗方案】TURBT+膀胱灌注
【治疗周期】13天
【治疗效果】恢复尚可
一、初次面诊
这是一位68岁的女性患者，自述从1周前开始，不知道什么原因上厕所都会出现肉眼血尿，为间歇性鲜红色尿，间中有暗红色血块排出，非常吓人，但每次小便不伴有尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛，无胸闷、气促，无头晕、头痛，然后到在当地医院就诊，行泌尿系CT示：考虑膀胱癌并膀胱内种植转移可能性大。得知结果后，患者感到非常害怕与恐惧，为求进一步诊治，经打听后来到我院就诊。门诊以“膀胱癌”收入科。
二、治疗经过
入院后，我们询问了患者的一般情况：自起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，小便如前所述。体重无明显变化。在外院做CT示：1、考虑膀胱癌并膀胱内种植转移可能性大；2、脂肪肝；3、L5双侧椎弓峡部并L5椎体不稳；4、右中肺部分肺不张，左肺、右下肺炎症。双肾区无红肿隆起，肋腰点、肋脊点无压痛，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音。双肾肋下未及，双侧季肋点无压痛，双输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，无及肿块。外生殖器未见异常。为了进一步了解患者其他相关情况，我们完善了相关检查：急诊生化A(南院),急诊肝功(南院)：谷丙转氨酶 46U/L，白蛋白 38.7g/L。2021-04-03血细胞分析（静脉血）：白细胞计数 6.05*10^9/L，血红蛋白 145g/L，血小板计数 173*10^9/L，中性粒细胞百分比 61.4%。尿检B：白细胞(干化学) 3+，粘液丝+-，亚硝酸盐 2+，红细胞 578个/ul，白细胞 721个/ul。粪便分析：潜血反应(血红蛋白法) 弱阳性(±)。传染病筛查、凝血常规等无明显异常。胸片：心肺未见明确病变。心电图：窦性心律，正常心电图。
全身骨显像：1、左侧腓骨外踝骨代谢异常活跃，结合病史，考虑外伤所致。双侧膝关节退行性变。2、余全身骨骼代谢影像+局部融合影像未见明显异常。尿细菌培养：表皮葡萄球菌（+）。 尿液FISH：（尿液细胞）FISH检测GLP-p16基因位点异常，提示疑为恶性肿瘤。（尿液）涂片查见非典型尿路上皮细胞，建议结合FISH检测。泌尿系CT：膀胱壁不规则增厚并多发结节、肿块凸起，可符合膀胱癌。腹膜后数枚增大淋巴结。可见脂肪肝、副脾。降结肠有数枚小憩室。膀胱MR：膀胱壁不规则增厚并多发结节、肿块凸起（约37mm×21mm×26mm），考虑膀胱癌可能性大。
综合上述检查，得知结果后，我认真与患者及家属沟通了病情与治疗方案，均表示理解与同意。在排除手术禁忌证后，在各助手的协助下进行了“经尿道膀胱肿瘤电切除（TURBT）手术”，手术顺利。术后予抗感染、止血、解痉等对症治疗。术后当天及术后第八天行表柔比星50mg膀胱灌注。术后第三天发现转氨酶升高，后加用天晴甘美、瑞甘等护肝治疗，抽血复查肝功能，恢复尚可。
术后病理：①（膀胱肿瘤）乳头状尿路上皮癌，部分为低级别，部分为高级别，粘膜固有层见小灶浸润，肌层未见病变。免疫组化：片17 CK20（+）、P53（+）、Ki67热点区约25%（+）、GATA-3（+），片7/9/23 CK20（+）、P53（+）。②（膀胱肿瘤基底）送检肌层组织未见癌；并见小块游离的尿路上皮碎组织，细胞挤压变形，伴中度不典型增生。现患者恢复尚可，尿管已拔除，可以出院回家休养。
三、治疗效果
患者一般情况良好，无肉眼血尿、尿频、尿急，无腰痛、发热，无畏寒、寒战，无腹痛、腹胀。精神、睡眠、饮食尚可。
【治疗费用】
手术治疗费：10000-15000元
检查费：10000-14000元
住院费：1500-3000元
其他费用：10000-12000元
医保报销比例：50%-60%。
四、注意事项
1、出院带药，遵医嘱服用：复方氨基酸胶囊、咖啡酸片、苁蓉益肾颗粒、金水宝片；
2、门诊行膀胱灌注卡介苗治疗，灌注方案：术后2周后，每周1次，共6次；然后2周1次，共3次；接着1月1次，共10次，灌注量卡介苗 120mg；术后1年每3月复查膀胱镜。
3、患者如有不适现象，及时返院复查。
五、个人感悟
泌尿系统最常见的肿瘤为前列腺癌、肾癌和膀胱癌。这些肿瘤一定要早发现、早治疗、早预防。其中早期预防是极为关键，而积极预防需要做到控制危险因素和养成良好生活习惯。
从生活习惯上预防泌尿系统肿瘤，可以遵循这三个原则：一、多喝水。多喝水不但对预防泌尿系统肿瘤有一定的作用，对预防膀胱肿瘤术后复发也有较好的作用。二是多吃新鲜的蔬菜和水果，因为维生素和微量元素有助于分解致癌物质。三是避免高油脂饮食。
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