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李晖 主任医师 南方医科大学南方医院 感染内科
摘要：一名58岁的男性患者，发现乙肝30余年，未规律治疗及复查。2019年因乙型肝炎后肝硬化伴食管胃底静脉曲张出血就诊于内科治疗后好转，2020年7月患者呕血、食欲缺乏，腹胀、腹痛、腹泻，乏力，体重也减轻了，又来我院就诊，经胃镜和肝功能检查，确诊为肝硬化伴食管胃底静脉曲张出血，于我院消化内科行食管静脉曲张套扎术治疗曲张静脉，术后第8天出现大量呕血，内科治疗无效，急诊行TIPS术，术后至今未出现再次出血。
【基本信息】性别：男，年龄：58岁
【疾病类型】肝硬化
【就诊医院】南方医科大学南方医院
【就诊时间】2020年7月
【治疗方案】肝癌微波消融术，食管静脉曲张套扎术，行TIPS术
【治疗周期】住院治疗22天，一个月门诊随访
【治疗效果】呕血症状改善，病情已得到控制，各项指标均在好转
一、初次面诊
2020年7月患者出现呕血、食欲缺乏、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、体重减轻等症状，于我院消化内科就诊。患者曾在2019年9月因呕血于我院就诊，让其行胃镜检查示：1、食管静脉曲张（重度）伴胃底静脉曲张 2、贲门炎 3、慢性浅表性胃炎。故诊断为乙型肝炎后肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，经抑酸、护胃、补液、输血等对症支持治疗后好转出院。患者30年前体检发现为乙肝病毒携带者，未予治疗及随访。现让患者行CT全腹增强示： 1.肝S5/6结节，考虑早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉开放；脾脏增大。 3.腹膜后多发淋巴结肿大，性质待定。 4.右肾结石。 5.盆底少量积液。故诊断为：1、肝硬化伴食管胃底静脉曲张。2、慢性乙型病毒性肝炎。3、脾功能亢进。4、右肾结石。
二、治疗经过
入院后查体：体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压107/68mmHg。外形正常，胃型无，肠型无，腹壁静脉曲张无；腹壁全腹柔软，无压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，Murphy征：阴性，肝浊音界存在，肝上界距右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，腹水0度；输血全套示：乙型肝炎表面抗原（CLIA-HBsAg) 2.42IU/mL， 乙型肝炎核心抗体（CLIA-HBcAb) 0.008COI； 复查血常规示： 淋巴细胞总数（LYM) 0.51×10^9/L，中性粒细胞百分数（NEU%) 77.3%，淋巴细胞百分数（LYM%) 12.7%， 红细胞总数（RBC) 3.76×10^12/L，血红蛋白（HGB) 97g/L， 血细胞比容（HCT) 0.31L/L，红细胞平均血红蛋白量（MCH) 25.9pg， 红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC) 315g/L，血小板数（PLT) 83×10^9/L； 患者07-15于我院消化内科行食管静脉曲张套扎术。因肝脏占位性病变，肝癌不能排除，请我科会诊后于07-16转入我科，2020-07-22 CT全腹增强示： 1.肝S5/6结节，考虑早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉开放；脾脏增大。 3.腹膜后多发淋巴结肿大，性质待定。完善相关检查后肝癌诊断明确，于07-23行肝癌微波消融术。07-23晚间患者呕血，请消化科会诊后予奥曲肽降低门静脉压力、抑酸、输血等对症支持治疗，出血不能停止，07-24行TIPS术(经颈静脉介入下门体静脉分流术)。术后行舒巴坦-头孢哌酮、莫西沙星等抗感染治疗。现患者病情平稳，无不适，予以办理出院。
三、治疗效果
08-04 TIPS术后患者超声提示肝硬化，TIPSS术后内支架血流通畅，血流速度122cm/s，脾大（轻度），胆、胰未见明显异常。出院时患者精神、睡眠、食欲可，进食半流质无不适，诉咳嗽较前好转，咳少许白痰，大、小便正常。
后续诊疗计划：1.出院后继续服用乳果糖、利福昔明降血氨，1个月后返院复查；2.左肾结石，泌尿外科门诊随诊；3.病情稳定后定期复查上腹增强CT、TIPS支架超声、血氨等。
四、注意事项
1.忌辛辣刺激食物，忌酒，1个月内避免剧烈运动及磁共振检查。
2.有食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑。切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉。
3.肝硬化患者应该以低钠饮食为主。过量的钠会导致体液滞留，进一步加重腹水和下肢水肿症状。含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等；高钠饮食包括咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用。
4.肝硬化患者更容易发生感染，应该避免接触病菌，经常洗手。可以接种甲肝、乙肝、流感和肺炎疫苗。
五、个人感悟
肝硬化是由于不同的疾病因素长期作用于肝脏而导致的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。研究表明，乙型和丙型肝炎病毒是导致肝硬化的独立危险因素。通过注射疫苗、避免病毒传播的高危行为和早期筛查可预防肝炎病毒感染，而早期发现肝炎病毒感染则可以有效预防病毒性肝炎性肝硬化。
另外，酒精滥用也是引发肝硬化的重要原因，应该避免过度饮酒。本文中的患者30年前便检查出携带乙肝病毒，却并未重视，平时还爱喝酒，导致现在这么严重，请大家引以为戒。
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