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李晖 主任医师 南方医科大学南方医院 感染内科
摘要：患者发现乙肝11年，恩替卡韦抗病毒治疗3年，此次因腹痛、呕血、黑便就诊，诊断为乙肝肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，导致失血性休克，我科急诊行TIPS术，术中发现患者伴门静脉血栓形成，手术过程顺利，术后留置溶栓管溶栓，顺利好转出院，随访至今无再次出血。
【基本信息】性别：男，年龄：62岁
【疾病类型】肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血
【就诊医院】南方医科大学南方医院
【就诊时间】2020-12-24
【治疗方案】TIPS术
【治疗周期】13天
【治疗效果】手术顺利，食管胃底静脉无活动性出血，肝硬化症状稳定，顺利好转出院，患者恢复情况良好
一、初次面诊
患者因“发现HBsAg阳性11年，乏力3年，腹痛12天，呕血、黑便3小时。”入院。患者11年前因体检发现乙肝表面抗原阳性，遂至当地医院就诊，具体诊治不详。3年前因乏力至当地医院就诊，开始予恩替卡韦抗病毒治疗，其间不规律复诊，此后我科规律复查，肝功未见异常；上腹部增强CT示肝硬化；脾脏稍大；胃底周围静脉轻度曲张；肝内多发小囊肿。恩替卡韦规律治疗至今，12天前无明显诱因出现下腹部胀痛，伴食欲缺乏、厌油，口干、发苦，无呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无头痛、头晕，偶尔干咳，咳稀薄白痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促等不适。查体示脾大，脾静脉扩张，腹腔积液。呕吐含血凝块胃内容物约500ml及排黑便1次，急查内镜下未见活动性出血，CT肝胆胰脾增强扫描示考虑血栓形成可能，于内科对症处理后患者病情平稳，3小时前患者排暗红色软便、呕吐红色血性液体量约1500ml，夹带部分血凝块，伴头晕、血压下降，现为进急诊tips手术治疗转入我科，急诊以“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血”收入我科。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便如上述，小便正常。
二、治疗经过
患者转入我院时生命体征不平稳，血压下降，急诊行TIPS手术治疗，手术过程顺利，术中见脾静脉部分血栓形成，术后留置溶栓管，予尿激酶溶栓治疗1天，联合低分子肝素钙注射液抗凝治疗，术后予抗病毒、补液、扩容、抗感染、输血等对症处理后未再出现呕血、黑便等症状，血压逐渐恢复，维持在90/60mmHg以上；患者曾出现高热，予注射用美罗培南联合万古霉素抗感染后，动态监测血象及感染指标进行性下降，逐渐降级至头孢哌酮钠舒巴坦钠维持后停药。现患者一般情况良好，无胸闷、气促、呼吸困难、发热、恶心、呕吐等症状，请示上级医师，予带药出院。
三、治疗效果
治疗后，患者一般情况良好，生命体征无异常，无发热、胸闷、气促、呕血、黑便等不适。查体腹部无压痛及反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。复查CT食管胃底静脉无活动性出血，腹腔积液减少，复查血常规，肝肾功能，凝血功能未见异常，复查支架彩超提示支架内血流通畅，患者术后恢复良好。叮嘱患者保证足够的休息时间的同时适当增加活动，继续抗病毒治疗。患者治疗全程始终保持乐观、积极、向上的生活态度，积极配合，互相合作，使得治疗过程顺利进行，患者对治疗效果甚是满意。
四、注意事项
1.继续严格遵嘱服用恩替卡韦抗病毒治疗，每3-6月复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、乙肝病毒DNA、AFP、腹部超声、肝扫描等。
2.严格遵守TIPS手术患者出院后注意事项，保持大便通畅，注意大便颜色，1月后返院复查支架彩超评估支架内血流情况。
3.严格遵嘱服用利伐沙班抗凝治疗，如出现咯血、黑便、皮下瘀斑等表现，及时在医生指导下调药。
4.患者饮食应该尽量以清淡为主，以易消化易吸收的食物为主，减少胃肠道负担。饮食规律需要做到定时定量。不能饮酒和摄入高脂食物，如肥肉和油炸食品。多吃新鲜蔬菜水果，如西红柿等，补充大量维生素。
五、个人感悟
中国是乙肝大国，全国有约2亿乙肝患者，少部分乙肝患者后期会发展为肝硬化甚至是肝癌。肝硬化引起食管胃底静脉曲张破裂出血一定要尽早治疗。根据患者的情况选择治疗方法治疗，治疗不及时容易出现失血性休克。后续继续服用药物控制，不可自行停药，平时要注意饮食，饮食以清淡易消化为主。应该有足够的时间卧床休息，使患者减少体力方面的消耗，进而改善肝脏的循环，有利于肝脏组织的再生。应该根据病人的病情，合理地安排工作以及生活的时间。
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