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王健 副主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
摘要：66岁的韩女士，3年前出现左膝关节痛，后出现右膝关节痛，活动后加重，伴活动受限，2年前开始发现右膝关节出现外翻、畸形。2个月前双膝关节疼痛加重，无法行走，曾于当地医院进行膝关节封闭注射，效果不理想。现为求进一步诊治，就诊于我院。韩女士经膝关节置换术和康复训练后恢复行动能力，对治疗效果甚是满意。
【基本信息】性别：女，年龄：66岁
【疾病类型】膝关节骨关节炎
【就诊医院】南方医科大学南方医院
【就诊时间】2022-05-09
【治疗方案】先进行全膝关节置换手术治疗，在手术后接受药物治疗和节功能康复锻炼
【治疗周期】住院11天
【治疗效果】经过手术治疗和药物治疗，一般状况佳，可下地行走
一、初次面诊
今天早上，我在值班时接诊了一名坐着轮椅的高龄患者韩女士。韩女士在两个月前双膝关节疼痛加剧，一度无法行走，曾在当地医院治疗过，但是效果甚微。于是来我院就诊；我了解到患者有既往“高血压”病史和“下肢静脉曲张”手术史。考虑到骨性关节炎是中老年人群常见病情，所以我先对其做了简单体检：体温：36.5℃，心率：64次/分，呼吸：20次/分，血压：137/86mmHg；健康状况一般，精神状态良好。
检查过后，韩女士和我聊起她的病史，我才得知她在三年前已经出现左膝关节痛的迹象，而且在两年前发现右膝关节出现外翻和畸形，同时有高血压的病史。因为骨性关节炎向来被认为是难以根治，韩女士忧心忡忡地问我这个病是否难以医治，担心下辈子需要在轮椅上度过余生。我一方面安慰着她，一方面在心里思考如何让一个有三年病史的老关节恢复运转。
经过后续的鉴别诊断，结果是：1.膝关节化脓性关节炎：患者为慢性病程，而非急性起病。2.膝关节结核：患者为中老年女性。由于已经有三年多的病史，我建议进行全膝关节置换手术，从而让病情得到缓解。
二、治疗经过
初次面诊后，我对韩女士的病情有一个大概的了解，考虑到韩女士有高血压的病史，所以在家属的同意下签署了手术同意书，并安排手术医院，决定进行在全身麻醉下的全膝关节置换术。
为了降低手术疼痛刺激，我们先是对患者进行全麻：麻醉成功后用气囊止血，常规碘酒消毒，止血后加压至240mmHg。到了显露膝关节内部阶段：我们取左膝前正中纵切口，电刀剥离，电凝止血，并切除屈曲膝关节部分髌下脂肪垫、增生骨赘及滑膜，剔除、剥离粘连组织。而后在胫骨端成形部分，让膝关节屈曲90度，尽量切除前、后交叉韧带和半月板；然后安置假体：安放4号股骨髁假体试模、9mm内衬假体试模，以及3号胫骨平台假体试模，对膝关节活动度和髌骨轨迹进行测试。最后经过证实，发现以上搭配可以达到较好的膝关节活动度，同时，髌骨轨迹满意。最后再反复冲洗关节腔各部位，检查膝关节活动度和稳定性良好，皮肤钉缝合皮肤，松止血带，将切除的组织送病理。
手术总结：该手术顺利，麻醉满意。术中出血100ml，使用假体：股骨髁假体：4号、胫骨平台垫：9mm、胫骨平台托： 3号。术后安返我科病房。
三、治疗效果
手术后患者病情稳定，情况良好。术后第二天未有明显的伤口疼痛。术后第三天换药见伤口对合良好，无红肿渗液，发现其可以适当加强下地活动。术后第六天可在助行器辅助下地行走，双下肢感觉、运动正常，予出院。未有返院复查记录。由此可见，全膝关节置换术对于治疗骨性关节炎的效果比较理想，手术时间和住院时间都不算长，不过由于是假体移植，后期的规律作息和康复运动是该疗程的重要环节。
治疗总费用大致在4万~5万左右。医保报销比例：50%~60%。
四、注意事项
在我参与的许多病例治疗中，骨性膝关节关节炎是非常常见于中老年人群，而且这类人群通常患有高血压、高血脂和高血糖等慢性疾病，所以我总结了以下三点注意事项：
1、术后还需注意休息、饮食规律、加强营养；保持切口敷料干洁，术后每2-3天至当地医院换药一次，术后2-3周视切口愈合情况考虑拆除手术皮肤钉，遵嘱继续服药。
2、复诊指导：术后第1、3、6个月复诊。如有不适，随时就诊。
3、宣教指导：遵嘱行膝关节功能锻炼，助行器辅助下左下肢部分负重行走。
五、个人感悟
膝关节关节炎常见于中老年人群中，它的临床表现经常是膝关节僵硬，疼痛，甚至活动受限。目前在市场和医院上治疗膝骨关节炎的治疗方法很多， 但是根据我个人的体会和经验，这种病难以根治，只能通过不同的手段延缓病人的痛苦。换句话说，可能只能起到保健的作用。
在我们本案例中，患者关节疼痛近三年，起初疾病不是很严重，但是患者未重视以及规律诊治，直到两个月前病情加重，再寻医求助。幸亏治疗及时，通过假体移植减轻病情，借此提醒广大患者，出现骨性关节炎相应症状时，一定要及时就诊，切不能把小病拖成大病。
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