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王健 副主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
摘要：68岁的夏女士，因2年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛剧烈时难以忍受及左膝关节屈伸活动受限入院。通过专科检查、胸片、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超等检查确诊为左膝关节骨关节炎。夏女士经全部膝关节置换术治疗后，不适症状明显好转，对治疗效果甚是满意。
【基本信息】性别：女，年龄：68岁
【疾病类型】膝关节骨关节炎
【就诊医院】南方医科大学南方医院
【就诊时间】2021年07月
【治疗方案】全麻下行全部膝关节置换术
【治疗周期】住院治疗12天，定期复查
【治疗效果】经手术治疗后，左侧下肢术后恢复良好，感觉活动良。
一、初次面诊
一个周六的下午，坐在共享轮椅上的夏女士在家人的陪伴下来到我的诊室。经过沟通得知，夏女士约2年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛剧烈时难以忍受及左膝关节屈伸活动受限，遂至我院就诊，2021年07月 我院长腿拼接片，诊断为左髋关节先天性脱位并左股骨头发育不良、左膝关节退行性变，建议先手术治疗“左髋关节先天性脱位并左股骨头发育不良”。进一步了解，夏女士精神状态一般，体力情况，食欲食量，睡眠情况一般，体重无明显变化，大二便正常。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。有输血史和外科手术史，无药物过敏史。现患者返院进一步诊治，门诊遂以“左膝骨关节炎”收入我科。
二、治疗经过
入院后，我仔细为夏女士做体格检查，左膝关节明显外翻畸形，左侧膝关节稍肿胀，左侧股四头肌肌肉萎缩。左侧髋关节外侧可见一处长约30cm陈旧手术瘢痕，已愈合。触压左侧臀部后方，未及明显髋关节压痛；左膝关节内侧明显压痛，屈伸左膝关节时可闻及摩擦感；左膝关节局部皮温未及明显升高。特殊检查：左膝关节过伸及过屈试验阳性，麦氏征阳性，左膝浮髌试验阴性，抽屉试验因疼痛未检查。继续完善胸片、心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超等检查，根据检查结果可知，双侧下肢静脉彩超检查提示双侧股静脉、大隐静脉近心段、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉深支、胫后静脉浅支未见明显血栓形成，再结合临床表现，可明确诊断为左膝关节骨关节炎。我仔细与夏女士沟通治疗方案，考虑到在基础治疗及药物治疗效果不佳，所以建议手术治疗。
夏女士表示积极配合治疗，分析各种手术的优劣势后，最后选择全部膝关节置换术。该术可以彻底消除关节疼痛，改善关节功能。这已经是一种成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。
入院第4天，夏女士完成术前相关检查，排除手术禁忌症，全麻下行全部膝关节置换术，术中见滑膜增生肿胀，关节液草黄清亮、粘稠。翻转髌骨，见软骨磨损，大量骨赘及游离体形成，未见窦道及脓液。探查见前、后交叉韧带及腘肌腱外观及张力良好。手术顺利，麻醉满意，并将切除的组织送病理。术后予生命体征监测、布洛芬镇痛、5%葡萄糖氯化钠补液、头孢他啶预防感染等对症支持处理。术后第8天，诉偶有头晕乏力，故给予A型RhD阳性去白细胞红细胞悬液，改善贫血，缓解缺氧。术后第10天，经治疗症状基本得到缓解，且身体恢复良好，精神状态佳，遂通知其家属可办理出院手续。
三、治疗效果
术后第10天。夏女士无诉明显不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况可，精神可，睡眠可，饮食可，大小便无异常，查体：生命体征平稳，神志清楚，左下肢敷料固定在位，未见明显渗出，拆开敷料后可见伤口对合良好，未见明显渗出。病理结果提示（左膝关节组织）符合骨性关节炎改变。心肺查体无异常，左侧下肢术后恢复良好，感觉活动良好，足背动脉可扪及，目前已辅助下地活动，准许出院。
治疗总费用大致在4万~5万左右。医保报销比例：50%~60%。
四、注意事项
1.注意休息，规律饮食，加强营养。肥胖的患者应食用低脂、低盐、低糖饮食，如蔬菜、鸡胸肉等，并减少进食量，以减轻体重。正常人群可正常饮食，但仍需控制食量，防止长胖，同时可摄入含钙量及维生素D的食物或保健品，如高钙牛奶、猪肝等。
2.保持切口敷料干洁，术后每3-4天至当地医院换药一次，术后20天视切口愈合情况考虑拆除皮肤钉，遵嘱继续服药。
3.术后1个月我科门诊复诊，患者左侧髋关节假体周围股骨骨质吸收，需进一步治疗；继续抗骨质疏松治疗；必须在助行器辅助下地，避免左下肢过度活动或过度负重，谨防摔倒及撞击；规范膝关节功能锻炼。
五、个人感悟
膝关节骨关节炎以膝关节软骨退行性病变为主要特征，并可诱发关节其他组织，如软骨下骨质、关节滑膜病变的侵性关节炎性疾病。本病可由多种临床因素引发，与年龄、肥胖、性别密切相关。治疗膝关节骨关节炎的首要目标是减轻疼痛和恢复活动功能。若有手术根治意愿或本病严重影响生活，可选择关节置换术治疗。
本文的主人公夏女士，因2年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，疼痛剧烈时难以忍受及左膝关节屈伸活动受限来医院就诊，在门诊夏女士积极配合医生，经过一系列临床检查和医生判断，诊断为左膝关节骨关节炎。经全部膝关节置换术治疗后明显好转，同时嘱咐患者规范服药，积极配合理疗师进行康复训练，减轻体重，定期复诊。
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