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乔贵宾 主任医师 教授 南方医科大学珠江医院 胸外科
摘要：这是一个53岁的男性，四肢乏力伴眼睑下垂3个多月，在当地医院检查发现右前上纵隔一个4公分的肿物，考虑胸腺瘤，于是选择到我科就诊。患者除了胸腺瘤、重症肌无力，还合并有甲状腺功能亢进、心房颤动、糖尿病等基础疾病。经充分解释病情与治疗方案，完善术前评估，我们决定行手术治疗，最终顺利切除肿瘤及周围侵犯组织。
【基本信息】性别：男，年龄：53岁
【疾病类型】纵隔肿物
【就诊医院】广东省人民医院
【就诊时间】2022年01月
【治疗方案】纵隔病损切除术+肺楔形切除术
【治疗周期】手术住院治疗11天
【治疗效果】肿瘤切除，肌无力症状改善
一、初次面诊
这位患者最近3个月出现四肢乏力，眼睑下垂，1个月前症状加重，并出现了视物重影，于是到当地医院就诊，做了CT检查后发现右前上纵隔一个4公分的肿物，考虑胸腺瘤，予甲泼尼龙片、溴吡斯的明片保守治疗后，四肢乏力症状改善，但是仍有眼睑下垂、视物重影。于是慕名到我院就诊。
结合患者在外院治疗的情况及患者还有伴胸腺瘤的重症肌无力，建议扩大胸腺切除，另外患者还合并有甲状腺功能亢进、心房颤动、糖尿病等基础疾病，这无疑加大了手术及围手术期管理的难度。经多学科讨论，并与患者充分沟通说明，分析利弊后，我们初步拟定采用纵隔病损切除术的方案，患者及家属也接受了我们的治疗方案。
CT检查发现右前上纵隔有肿物
二、治疗经过
根据患者的CT检查，确定了肿瘤位置以及纵隔毗邻侵犯情况后，鉴于患者基础疾病较多，手术风险大，我们展开了多学科讨论，并与患者及家属解释病情，制定手术方案，初步拟定在胸腔镜下切除纵隔病损，但由于在术中看到胸腺肿物与右肺粘连紧密，不排除侵犯可能，为了手术安全性，决定中转开胸，施行肺楔形切除术，最终成功切除胸腺肿物连同部分右肺及纵隔脂肪。术后转入重症监护室予以高级生命支持，术后第1天即拔除气管插管转回普通病房。四肢乏力、眼睑下垂和视物重影等症状好转后出院。
三、治疗效果
纵隔病损切除术+肺楔形切除术的过程很顺利，成功切除胸腺肿物连同部分侵犯右肺组织及纵隔脂肪。患者术后也没有出现明显的并发症和不良反应，术后四肢肌力逐渐恢复，眼睑下垂、视物重影等症状明显改善。出院后患者需继续服药抑制胆碱酯酶活性，严密随诊。
四、注意事项
患者出现重症肌无力症状3个多月了，除了胸腺瘤，还合并有甲状腺功能亢进、心房颤动、糖尿病等基础疾病，因此，围手术期风险较高。术前要展开多学科讨论，共同制定整体治疗方案。手术过程当中需要根据实际情况，选择合适的手术方式。对于伴胸腺瘤的重症肌无力患者，术后还要注意呼吸及吞咽功能，加强呼吸与吞咽训练，加速康复。出院后要根据重症肌无力症状，予以口服药抑制胆碱酯酶。我们还交代患者术后一月返院复诊。
五、个人感悟
一般来说，基础疾病多的患者，往往围手术期风险高，此时应结合多学科的力量，针对患者的个体化情况，有的放矢，从而在保证手术安全性、有效性的同时，减少围手术期并发症的发生，以期获得较好的治疗效果，从而使患者获益最大化。就像本案例中的患者一样，虽然本身基础疾病较多，但我们为他实施了针对性的治疗措施后，患者的病情没有继续恶化，而是在好转当中，这就是一件让人开心的事。
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