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乔贵宾 主任医师 教授 南方医科大学珠江医院 胸外科
摘要：这是一位69岁的老年男性，吞咽困难2个多月，在当地医院检查发现食管癌合并纵隔巨大占位，跑遍各大医院最后至我科就诊。因食管肿瘤大需术前治疗缩小病灶，但同时合并纵隔占位，当下最新的免疫治疗使用风险相对较高，经充分沟通说明，分析利弊，我们制定了术前的化疗方案，经过综合治疗，最终顺利手术切除食管癌及纵隔占位。
【基本信息】性别：男，年龄：69岁
【疾病类型】食管癌、纵隔肿物
【就诊医院】广东省人民医院
【就诊时间】2022年01月
【治疗方案】白蛋白结合型紫杉醇加奈达铂、三切口胸腹腔镜联合微创食管癌根治手术、微创胸腔镜纵隔病损切除术
【治疗周期】化疗2个疗程42天，手术住院治疗9天
【治疗效果】病情已得到控制，肿瘤切除
一、初次面诊
这位患者最近2个月吃东西不顺畅，有梗阻感，开始也没太在意，后面症状加重甚至出现进食后呕吐。才在附近医院做了胃镜发现食管癌，胃镜下看到这个肿物已经绕着食管快长了一圈了。通过CT检查，可以看到食管胸中下段长了一个4公分的大肿瘤，同时在左上纵隔也看到一个4公分的大瘤子。一般针对这种大的食管肿物都需要术前先做治疗，争取把瘤子缩小，再行手术，这样手术风险下降的同时也切得更干净。目前食管癌最好的术前方案是化疗联合免疫治疗，有效缩瘤率较单纯化疗翻了两三倍，但是此患者特殊之处是合并纵隔肿物（考虑胸腺肿瘤），这种怀疑胸腺肿瘤的患者被认为是免疫治疗的高风险人群，所以综合考虑下来，患者的预期效果可能会比较差，故此跑遍各大医院最后来到我们科室就诊。多学科讨论后，经充分沟通说明，分析利弊，我们制定了整体治疗计划，患者及家属也接受了我们的治疗方案。
CT检查可见食管癌肿合并纵隔肿物
二、治疗经过
我们给患者进行了PET-CT检查，确定了肿瘤对于纵隔内侵犯范围以及转移的情况后，首先制定了化疗方案，即白蛋白结合型紫杉醇加奈达铂。治疗进行了2个疗程后，经过评估，肿瘤对化疗方案不敏感，全身也没有转移，这种情况下我们必须把握好方向，因为宝贵的手术机会稍纵即逝。我们详细评估了患者的身体情况和病情后，给患者做了常规的三切口胸腹腔镜联合微创食管癌根治手术、微创胸腔镜纵隔病损切除术，这个手术创伤较小、恢复快，并发症少。
三、治疗效果
化疗过程患者没有出现明显的毒副反应，后续进行的手术非常顺利，肿瘤原发病灶及淋巴结都彻底切除干净，患者也没有出现明显的并发症和不良反应，术后早期即可进食，快速康复。现继续行术后辅助治疗，巩固综合治疗效果，严密随诊。
四、注意事项
患者之前长时间吃不了东西，加上手术的创伤，担心术后患者不能适应正常饮食。所以，经评估后我们决定进行快速康复，术后第2天即嘱其开始饮用少量清水，期间也会静脉予营养支持，再慢慢过渡至流质饮食，如米糊、芝麻糊等，若想进食固体需嚼数十口至流质，或使用料理机把固体搅碎为流食等，再过渡至如稀饭、肉末、菜泥等，一个月后再慢慢过渡到正常饮食。在这整个过程中尽量避免患者出现禁食这种“反人类”的干预。
还应让患者调整生活方式，如少食多餐，每天至少进食5餐，进食后活动半小时。术后患者仍要继续坚持咳嗽排痰，睡觉时要垫高床头约30°。另外，我们还交代患者，如有不适需及时在微信联系我们的团队医生，术后一月要返院复诊。
五、个人感悟
每个医生在诊治决策过程中，都会碰到各种限制。这种情况，就需要我们医生进行多学科讨论，及时更新知识体系，追踪最新的前沿研究成果。同时要与跟患者及家属充分沟通，有理有据，安抚好他们情绪，让他们减少不必要的担忧。在关键时刻，决策应该果断，依据应该充足，以期获得最好的治疗效果，从而使患者获益最大化。
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