2022年10月的一天，64岁的宋女士（化名）循例前往美容院做美容疗养，因为最近几天脖子不太舒服特意做了颈部按摩。回家后的第二天，宋女士感觉脖子稍微肿了起来，本来以为是按摩的原因，也没有痛就没有放在心上，简单做了几天红外线照射。
一天天的过去，宋女士发现自己的脖子越来越大了，而且开始有点疼，于是在当地医院办理了住院，打了几天消炎针。但宋女士却感觉脖子的肿痛并没有缓解，反而是更严重了。宋女士找了多家医院，鉴于她患有桥本氏甲状腺炎多年，许多专家都认为是桥本氏甲状腺炎伴甲状腺肿，并嘱咐宋女士定期服药观察。可是，在就诊期间，宋女士的脖子越来越大，也一直很痛，甚至开始有呼吸不顺畅的感觉，声音也变得嘶哑。2022年10月30号晚上，宋女士出现明显的呼吸、吞咽困难，饮水呛咳、咳白色痰，于是来到中山大学附属第三医院急诊科就诊。
入院查体：
体温:36.5℃，血压:153/58mmHg，脉搏:97次/分，指脉氧浓度99%。神清，可对答，甲状腺III度肿大，质硬，皮温稍高，无喘息，口唇无暗紫，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
初步诊治：
急诊科初步诊断为“呼吸困难，颈部肿物，桥本甲状腺炎”，立即予心监、吸氧、激素静滴及雾化吸入、化痰、喹诺酮类抗生素抗感染等处理，患者诉呼吸困难、呛咳、声嘶、痰多等症状较前明显缓解，吸氧后血氧饱和度可维持在99～100%，生命体征平稳，暂无需行气管插管或气管切开术。进一步完善甲状腺彩超示：甲状腺明显増大，回声增粗、分布不均，血流信号轻度增加，考虑甲状腺弥漫性病变。两侧颈部见多个肿大淋巴结,考虑淋巴结炎可能性大。
患者出现呼吸困难是由甲状腺肿大引起的吗？为何按桥本甲状腺炎治疗无效？后续应该如何针对病因开展进一步治疗？为此，急诊科联系甲状腺MDT团队对该病例进行深入分析与讨论。
多学科诊疗(MDT)协作——“一站式”解决甲状腺相关疑难病症
急诊团队：
根据临床资料，患者为老年女性，既往有桥本氏甲状腺炎病史，因出现呼吸困难加重来我科就诊。患者甲状腺III度肿大，结合病史可基本确定为桥本甲状腺炎并发甲状腺肿，压迫周围的气管、食管、喉返神经等结构，导致患者出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。患者没有发热，也否认喘息发作或运动后气促的病史，没有感染史，可排除哮喘、急性心力衰竭、上呼吸道感染或颈痈压迫等原因引起的呼吸困难。患者后续应如何进一步完善检查和治疗，请各位专家指导。
内分泌科专家团队：
“桥本甲状腺炎”又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种病因不明的、以甲状腺组织为抗原的自身免疫性炎症性疾病，好发于中年女性。临床常表现为甲状腺对称性、弥漫性肿大，程度随病程进展而逐渐增加，或合并甲状腺肿，但很少出现呼吸和吞咽困难，与宋女士的症状不完全相符。因此，我们建议进一步完善甲状腺功能、抗甲状腺抗体和彩超等检查，必要时进行细针穿刺活检，排除合并有甲状腺癌或者淋巴瘤的可能性。治疗上暂时继续予对症支持处理。
外科专家团队：
由于自身免疫反应引起甲状腺淋巴滤泡的破坏，桥本甲状腺炎常表现为甲状腺功能减退，如食欲减退、全身乏力等，有时也可交替出现甲状腺功能亢进。宋女士即有甲状腺功能减退，因此长期口服优甲乐片进行甲状腺激素替代治疗。原则上，桥本甲状腺炎的患者不适合进行手术，除非有严重的甲状腺肿或出现压迫症状影响患者的日常生活质量。患者彩超检查提示有颈淋巴结肿大，最好完善甲状腺和淋巴结的穿刺病理活检，排除合并恶性肿瘤的可能性。此外，宋女士还有声音嘶哑的表现，后续应请耳鼻喉科进行喉镜检查，明确声带活动度，排除误吸误咽引起呼吸困难的可能性。
超声科专家团队：
桥本甲状腺炎在彩超下通常表现为甲状腺一侧或两侧叶的弥漫性增大，伴有峡部增厚，表面呈现凹凸不平的结节状，质硬，实质常为不均匀的低回声。早期甲状腺内血流丰富，晚期减少。宋女士的甲状腺彩超提示双侧甲状腺明显增大，实质回声减低、增粗，血流增加。最重要的是两侧颈部多个区域内广泛分布有直径11～32mm的肿大淋巴结，右侧多个淋巴结相互融合，包绕颈动脉鞘和锁骨下动脉，这不符合一般桥本甲状腺炎的超声表现。最好在超声引导下进行甲状腺和异常肿大淋巴结的活检，明确诊断后再制订相应的治疗方案。
肿瘤内科专家团队：
同意各位专家的意见，宋女士目前考虑桥本甲状腺炎合并甲状腺癌颈淋巴结转移或者淋巴瘤可能性大。甲状腺癌是预后最好的恶性肿瘤，经手术、消融和碘131等治疗后5年生存率在90%以上，只要不出现远处转移，一般不需要像其它恶性肿瘤一样采用化疗、免疫或靶向药物等全身治疗。淋巴瘤是常见的血液系统恶性肿瘤，主要分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类，病理分型非常复杂，不同的分型和分期，预后及治疗方案也大相径庭。应尽快完善甲状腺和颈淋巴结的穿刺病理检查，以及其它相关检查，明确诊断后再做进一步治疗。
完善辅助检查，做出最后诊断及制定治疗方案
（左颈淋巴结）淋巴结结构破坏，部分区域见体积中等大的细胞片状分布，细胞有异型性，可见核分裂像，结合免疫组化结果，符合B细胞源性淋巴瘤，考虑 EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型）。免疫组化结果：CD3(背景淋巴细胞+)，CD45R0(背景淋巴細胞+），CD20（+），CD79a(+)，CD21（FDC+），CD23（FDC），Ki -67（约90%+），Bcl-2（部分+），CD10（-），Bcl-6（部分+），MUM-1（+），CD56（-），CD5（背景淋巴细胞+），CyclinD1 （-），CD30（少部分+）， c - Myc(约30%中等+）。分子病理结果：EBER原位杂交（+）。（右侧叶甲状腺）见少量甲状腺滤泡结构，被破坏，间质纤维组织增生，其内见较多小淋巴细胞及中等大淋巴样细胞弥漫分布，中等大细胞胞浆透亮，核深染，可见核分裂及核碎屑，结合免疫组化结果，符合B细胞源性淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。
最后诊断：
1、弥漫大B细胞淋巴瘤
2、桥本甲状腺炎
治疗方案：弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，其中非生发中心亚型预后较差，5年生存率约34%。标准治疗方案是利妥昔单抗+CHOP方案（环磷酰胺+表阿霉素+长春新碱+泼尼松）诱导化疗，达完全缓解后予大剂量放化疗+自体外周血干细胞移植可显著改善预后。用上淋巴瘤治疗方案后，宋女士的脖子以肉眼可见的速度变小了，声音也恢复了正常。两周后患者就完成一期治疗出院了，目前仍在肿瘤内科坚持诊治，疗效稳定。
中山三院甲状腺MDT团队——强强合作，让患者获得更精准的治疗
为了采取最合适的治疗方法，中山三院甲状腺MDT团队一起深入分析病情，完善病理活检，最终确诊“弥漫大B细胞淋巴瘤”。一个简单的“桥本氏甲状腺炎”，背后却另有隐情，由此可见，即使是专业医护人员，如果没有直接高效的学科间沟通渠道，面对这种疑难罕见病例也很容易漏诊和误诊。中山三院成立的甲状腺MDT团队通过多学科共同诊治，不仅显著提高了甲状腺疾患的诊治效率和准确率，也将坚持向广大群众科普甲状腺相关疑难杂症，向同道分享相关经验，共同促进医学进步。
中山大学附属第三医院甲状腺疾病多学科诊疗中心成立于2022年12月，旨在为各类疑难甲状腺疾病患者提供一站式、高质量、个性化的诊疗服务。中心汇集了甲状腺外科、内分泌科、超声科、耳鼻咽喉头颈外科、普通外科（岭南院区）、核医学科及病理科等科室。
甲状腺中心成立后，病情疑难或有需求的患者无须反复挂号，在MDT门诊就能“一站式”完成术前检查和穿刺，并由多学科专家给出治疗方案，极大地提高了诊疗效率和质量。
供稿：甲状腺中心 胡昆鹏主任医师 柯逸凡 邹龙
审核：甲状腺中心 任杰教授
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