今年3月9日是第18个世界肾脏病日，主题是“人人享有肾脏健康——应对突发风险，关心弱势群众”。想要享有肾脏健康，首先要保护好肾脏、避免肾损伤。引起急性肾损伤的因素有很多，其中滥用止痛药是常见的原因之一。
近期，有痛风病史30余年的广州增城街坊王伯就因过量使用镇痛药物而导致急性肾损伤，被家人送至南方医院增城院区肾内科就诊。经询问病史，原来常年患痛风的王伯长期服用塞来昔布，间断服用双氯芬酸或秋水仙碱止痛，5年前发现血肌酐升高，近5年血肌酐水平在210~320umol/L之间波动，但没有予以重视。大约一个星期前，王伯因“腹泻、腹痛10余天”到社区医院就诊，当时查血肌酐331.84umol/L，经治疗好转后开始“大吃大喝”，导致痛风再次发作，于是每天服用大量“止痛药”，还去社区医院打“止痛针”。五天后，王伯出现乏力、尿量明显减少等症状。
经检查，王伯血肌酐高达565.67umol/L，被诊断为非甾体类解热镇痛药相关急性肾损伤。所幸送医及时，入院后经过暂停“止痛药”、给予补液等对症支持治疗后，王伯血肌酐恢复到原来的水平。
“止痛药”如何导致肾损伤？
目前止痛药种类繁多，主要分为如下几类：非甾体类解热镇痛药、非阿片类中枢性止痛药、阿片类止痛药、解痉止痛药、抗焦虑类止痛药。老百姓口中所说的“止痛药”通常是指非甾体类解热镇痛药。非甾体类解热镇痛药的“家族成员”庞大，又分为如下几类：
1）水杨酸类，如阿司匹林等；
2）苯胺类，如对乙酰氨基酚、尼美舒利等；
3）吡唑酮类，如安乃近、保泰松等；
4）芬那酸类，如甲芬那酸、甲氯芬那酸等；
5）乙酸类，如吲哚美辛、双氯芬酸等；
6）丙酸类，如布洛芬、萘普生等；
7）昔康类，如美洛昔康等；
8）昔布类，如塞来昔布等。
非甾体类解热镇痛药属于非处方药，没有成瘾性，使用广泛，用于一般常见疼痛，如头痛、牙痛、关节痛、颈肩痛等，普遍认为其安全性好。但有研究表明，即使治疗剂量的非甾体类解热镇痛药也能引起肾功能损害[1]。在美国，使用非甾体类解热镇痛药的患者有1%～5%(超过200万患者)出现肾脏不良反应[2]。
非甾体类解热镇痛药引起急性肾损伤的机制主要与非甾体类解热镇痛药抑制前列腺素合成有关。肾脏前列腺素的主要作用是扩张入球小动脉，维持肾血流量和肾小球滤过率。在生理状态下，肾血流受前列腺素影响很小。但在病理状态下，如原本存在慢性肾脏病史、有效血容量不足等，肾脏血管持续收缩或肾血流量减少，为了维持肾脏血流，前列腺素合成增加。非甾体类解热镇痛药的使用使前列腺素扩张入球小动脉的作用被阻断，肾血流减少，增加了缺血性急性肾小管坏死及其他肾毒性药物相关肾小管损伤的风险。
哪些人使用“止痛药”肾损伤风险更高？
1）老年人。研究发现：非甾体类解热镇痛药相关肾损害的发病率随着年龄的变化而变化，儿童发病率最低，健康成年人发病率不足1%，>65岁的老年人发病率较正常人群高58%[5-6]。
2）慢性肾脏病病史者。有研究表明：肾功能正常的类风湿关节炎患者长期服用非甾体类解热镇痛药并不会诱导其肾功能恶化，但对于慢性肾脏病4期或慢性肾脏病5期的类风湿关节炎患者，长期使用非甾体类解热镇痛药会加速肾功能恶化[7]。
3）合并血容量不足(如呕吐、腹泻)、有效循环血容量不足(如心力衰竭、肝硬化)者。
4）合并使用某些影响肾脏灌注的药物者。如合并使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂。研究发现血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂联合利尿剂及非甾体类解热镇痛药三联用药增加急性肾损伤风险，尤其是在联合用药的第30天内[8]。
5）慢性高血压或动脉粥样硬化者。
如何正确使用“止痛药”？
目前尚无特效药物治疗非甾体类解热镇痛药相关急性肾损伤，停用相关药物后，肾功能通常在1周内恢复，如在72～96h内进行治疗，预后良好[9]。因此早期识别、正确使用“止痛药”预防非甾体类解热镇痛药相关急性肾损伤至关重要。
1）识别急性肾损伤临床表现，如出现尿量减少、尿色加深、乏力、恶心、呕吐、食欲减退，应及时就医。
2）有高危因素如高龄、慢性肾功能不全、高血压、心力衰竭、动脉硬化等危险因素时应慎用非甾体类解热镇痛药，如必须使用，应密切监测肾功能。
3）如存在呕吐、腹泻、发热大量出汗情况下需要使用非甾体类解热镇痛药时，应多饮水或输液以维持正常血容量。
4）尽量避免选用含有如可待因等成瘾性止痛药成分的合剂，这些合剂长期应用会产生生理及心理依赖，当患者逐渐耐受高剂量可待因时，药物的剂量相应增加，肾毒性也会相应增加。
5）优先选用肾毒性相对较小的“止痛药”、或优先选用局部用药如止痛贴。
6）根据肾功能情况调整“止痛药”用药剂量及用药间隔，切忌过量服用。
专家建议有镇痛需要的市民，特别是有基础病者等高风险人群，应在医师指导下正确服用止痛药。
指导专家：南方医科大学南方医院增城院区肾内科主任、主任医师 刘郑荣
参考文献：
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2. Ｒandy L，Mark AP． NSAIDs: Acute kidney injury ( acute renal failure) .Aust Fam Physician，2014，3( 1) : 24-26．
3 Taber SS，Pasko DA． The epidemiology of drug-induced disorders: thekidney．Expert Opin Drug Saf，2008，7( 6) : 679-690．
4 Winkelmayer WC，Waikar SS，Mogun H，et al． Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury．Am J Med，2008，121( 12) : 1092-1098．
5. Nolin TD，Himmelfarb J． Mechanisms of drug-induced nephrotoxicity. Handb Exp Pharmacol，2010，( 196) : 111-130．
6.Musu M，Finco G，Antonucci Ｒ，et al． Acute nephrotoxicity of NSAID from the foetus to the adult． Eur Ｒev Med Pharmacol Sci，2011，15(12):1461-1472．
7. Mller B，Pruijm M，Adler S，et al． Chronic NSAID use and long-term
decline of renal function in a prospective rheumatoid arthritis cohort study．Ann Ｒheum Dis，2013．
8. Lapi F,Azoulay L. 利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂加用非甾体类抗炎药与急性肾损伤风险的关系. [J]中华高血压杂志, 2017,21(7):184-186.
9. 覃园. 非甾体类抗炎药相关性急性肾损伤.[J] 肾脏病临床, 2015,24(1):70-74.
（通讯员：刘进娣、黎艳芳）
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