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老年女性患乳腺导管原位癌,辅助化疗后行乳房切除

来源:医联媒体

一、初次面诊

患者于2021年11月因发现右乳肿物在我院就诊,乳腺MRI检查(平扫+增强)提示:双乳腺呈少腺体型,右乳外上象限(约10点钟)可见一段性分布团片影,最大径线约41x18mm(如图),呈等T1等T2信号影,信号不均匀,DWI可见稍高信号,相应ADC呈等/稍低信号,增强扫描TIC曲线呈平台型。右乳Cooper's韧带稍增厚,右乳上份可见增粗血管影;左乳外一象限深部(约3点钟)见一小结节状等T1长T2信号影,直径约7mm,边界清晰,增强扫描均匀强化,TIC曲线呈上升型。左乳Cooper’s韧带无增厚。左乳未见明显增粗的血管影。双侧乳晕、乳头及皮肤未见明显异常。双侧腋窝见数个小淋巴结,增强扫描均匀强化。初步诊断:1.右乳外上象限团片影,符合BI-RADS 5类改变,建议活检。2.左乳外上象限深部结节,BI-RADS 2类改变。

二、治疗经过

乳腺BI-RADS分级可分为0-6级,等级越高,恶性的可能性越大。BI-RADS5类改变恶性可能性非常高,应采取积极的诊断及处理。跟患者进行详细沟通后,先行右侧乳腺肿物穿刺活检术。

病理提示:(右乳肿物穿刺组织)符合高级别导管上皮原位癌,局灶乳腺浸润性导管癌。免疫组化结果:ER(-),PR(-),Her2(+++),Ki67(热点约10%+),CK5/6(-)。

根据病理结果,制定新辅助化疗方案:EC×4→TH×4。EC中的E主要指的是表柔比星,C主要指的环磷酰胺。EC×4是指4个疗程的EC方案,TH×4是再进行4个周期的TH方案进行化疗,TH中的T主要指的紫杉醇类化疗药物,H主要指的曲妥珠单抗靶向药物。

完成8次新辅助化疗后再行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理提示:(右侧乳房组织)乳腺导管原位癌,局灶微浸润(浸润范围小于0.1cm)。乳腺各切缘均未见癌。脉管内未见癌栓,神经组织未见癌组织累及。免疫组化结果:CK5/6(-),P120(胞膜+),Calponin(+)X3,ECD(+),ER(-),PR(-),HER2(阳性,积分3+),Calponin(局灶-)。

三、治疗效果

化疗期间病情稳定,化疗后病情部分缓解。化疗后行右侧乳腺癌改良根治术,术后无明显不良反应及并发症。经过住院观察,患者体温正常,精神状态良好,饮食也无不良反应,两便正常。没有特殊情况,于是安排患者出院。随访期间暂时没有发现复发和转移。

四、注意事项

1.术后尽早下床活动,预防下肢静脉血栓形成。一般在没有特殊禁忌的情况下:建议在手术第二天就要尽早下床活动,同时,医务人员会给患者做相应的下肢气压治疗,促进下肢肌肉收缩,预防下肢血栓形成。

2. 患侧上肢渐近式功能锻炼。乳腺癌手术需要清扫腋窝淋巴结,对上肢功能会有一定的影响。如果术后不进行功能锻炼,会出现上肢的疤痕挛缩,肩关节僵硬,容易出现上肢淋巴水肿;但是,如果术后不注意,进行大幅度的活动的话,又容易出现皮瓣贴合不好,影响切口愈合,引流管不能拔除。因此,乳腺癌术后,需要进行渐进式功能锻炼。目的是促进术后上肢静脉、淋巴回流,预防上肢水肿,促进术后引流液流出,降低疤痕挛缩发生率,提高患肢的功能恢复。

3.切口换药。一般情况下,切口换药需要2-3天一次,目的是更换干净卫生的切口敷料,观察皮瓣的血运,切口愈合情况,观察有无皮瓣积液等等。术后需要打绷带,切口加压包扎,术后绷带依据术后引流量的多少来决定何时解除绷带包扎,当引流量每天小于5-10ml时,就可去除引流管,解除绷带包扎,一般需要术后1周左右。

4.术后恢复期饮食注意事项。由于乳腺手术不牵涉胃肠道,不需要做肠道准备,术后恢复期仍需要适当忌口,避免发生消化不良等症状,具体如下:

避免进食“湿热、冷积”食物,如羊肉、糯米、生冷瓜果等,容易加重胃肠道负担,出现一些消化不良的症状,早期推荐鸡蛋羹、米粥、面片汤等等。

5.术后7-10天左右开始下一阶段治疗。一般情况下,乳腺癌术后一周基本康复,日常生活活动,饮食都已经恢复。手术的各种结果都出来了,病理类型,免疫组化,腋窝淋巴结转移情况,需要根据这些结果,尽早开始下一步治疗:化疗。化疗的开始时间,尽量不要推迟太久,最迟不要超过1个月,一般建议术后半月内开始化疗。后期再讲解化疗注意事项。

五、个人感悟

在我国,有超过七成的中国乳腺癌患者最终切除了乳房。乳腺癌改良根治术是目前最常用最经典的手术方式,它的改良主要体现在保留了患者的胸部肌肉。

由于保留了胸肌,术后外观效果较好,适用于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌病人。其方法有两种:一是保留胸大肌,切除胸小肌;二是胸大肌和胸小肌均保留。

乳腺癌单纯乳房切除术也属于乳腺癌改良根治术的一部分,它是切除整个乳腺,包括腋尾部及胸大肌筋膜。术后外形效果与改良根治术大致相同,但因为未行腋窝淋巴结清扫,较改良根治术损伤更小。

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