老年女性患乳腺导管原位癌，辅助化疗后行乳房切除

来源：医联媒体

: 谭维格 主治医师 广州医科大学附属第一医院乳腺外科

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一、初次面诊

患者于2021年11月因发现右乳肿物在我院就诊，乳腺MRI检查(平扫+增强)提示：双乳腺呈少腺体型，右乳外上象限(约10点钟)可见一段性分布团片影，最大径线约41x18mm（如图），呈等T1等T2信号影，信号不均匀，DWI可见稍高信号，相应ADC呈等/稍低信号，增强扫描TIC曲线呈平台型。右乳Cooper's韧带稍增厚，右乳上份可见增粗血管影；左乳外一象限深部(约3点钟)见一小结节状等T1长T2信号影，直径约7mm，边界清晰，增强扫描均匀强化，TIC曲线呈上升型。左乳Cooper’s韧带无增厚。左乳未见明显增粗的血管影。双侧乳晕、乳头及皮肤未见明显异常。双侧腋窝见数个小淋巴结，增强扫描均匀强化。初步诊断：1.右乳外上象限团片影，符合BI-RADS 5类改变，建议活检。2.左乳外上象限深部结节，BI-RADS 2类改变。

二、治疗经过

乳腺BI-RADS分级可分为0-6级，等级越高，恶性的可能性越大。BI-RADS5类改变恶性可能性非常高，应采取积极的诊断及处理。跟患者进行详细沟通后，先行右侧乳腺肿物穿刺活检术。

病理提示：（右乳肿物穿刺组织）符合高级别导管上皮原位癌，局灶乳腺浸润性导管癌。免疫组化结果：ER（-），PR（-）,Her2（+++），Ki67（热点约10%+），CK5/6（-）。

根据病理结果，制定新辅助化疗方案：EC×4→TH×4。EC中的E主要指的是表柔比星，C主要指的环磷酰胺。EC×4是指4个疗程的EC方案，TH×4是再进行4个周期的TH方案进行化疗，TH中的T主要指的紫杉醇类化疗药物，H主要指的曲妥珠单抗靶向药物。

完成8次新辅助化疗后再行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理提示：（右侧乳房组织）乳腺导管原位癌，局灶微浸润（浸润范围小于0.1cm）。乳腺各切缘均未见癌。脉管内未见癌栓，神经组织未见癌组织累及。免疫组化结果：CK5/6（-），P120（胞膜+），Calponin（+）X3，ECD（+），ER（-），PR（-），HER2（阳性，积分3+），Calponin（局灶-）。

三、治疗效果

化疗期间病情稳定，化疗后病情部分缓解。化疗后行右侧乳腺癌改良根治术，术后无明显不良反应及并发症。经过住院观察，患者体温正常，精神状态良好，饮食也无不良反应，两便正常。没有特殊情况，于是安排患者出院。随访期间暂时没有发现复发和转移。

四、注意事项

1.术后尽早下床活动，预防下肢静脉血栓形成。一般在没有特殊禁忌的情况下：建议在手术第二天就要尽早下床活动，同时，医务人员会给患者做相应的下肢气压治疗，促进下肢肌肉收缩，预防下肢血栓形成。

2. 患侧上肢渐近式功能锻炼。乳腺癌手术需要清扫腋窝淋巴结，对上肢功能会有一定的影响。如果术后不进行功能锻炼，会出现上肢的疤痕挛缩，肩关节僵硬，容易出现上肢淋巴水肿；但是，如果术后不注意，进行大幅度的活动的话，又容易出现皮瓣贴合不好，影响切口愈合，引流管不能拔除。因此，乳腺癌术后，需要进行渐进式功能锻炼。目的是促进术后上肢静脉、淋巴回流，预防上肢水肿，促进术后引流液流出，降低疤痕挛缩发生率，提高患肢的功能恢复。

3.切口换药。一般情况下，切口换药需要2-3天一次，目的是更换干净卫生的切口敷料，观察皮瓣的血运，切口愈合情况，观察有无皮瓣积液等等。术后需要打绷带，切口加压包扎，术后绷带依据术后引流量的多少来决定何时解除绷带包扎，当引流量每天小于5-10ml时，就可去除引流管，解除绷带包扎，一般需要术后1周左右。

4.术后恢复期饮食注意事项。由于乳腺手术不牵涉胃肠道，不需要做肠道准备，术后恢复期仍需要适当忌口，避免发生消化不良等症状，具体如下：

避免进食“湿热、冷积”食物，如羊肉、糯米、生冷瓜果等，容易加重胃肠道负担，出现一些消化不良的症状，早期推荐鸡蛋羹、米粥、面片汤等等。

5.术后7-10天左右开始下一阶段治疗。一般情况下，乳腺癌术后一周基本康复，日常生活活动，饮食都已经恢复。手术的各种结果都出来了，病理类型，免疫组化，腋窝淋巴结转移情况，需要根据这些结果，尽早开始下一步治疗：化疗。化疗的开始时间，尽量不要推迟太久，最迟不要超过1个月，一般建议术后半月内开始化疗。后期再讲解化疗注意事项。

五、个人感悟

在我国，有超过七成的中国乳腺癌患者最终切除了乳房。乳腺癌改良根治术是目前最常用最经典的手术方式，它的改良主要体现在保留了患者的胸部肌肉。

由于保留了胸肌，术后外观效果较好，适用于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌病人。其方法有两种：一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是胸大肌和胸小肌均保留。

乳腺癌单纯乳房切除术也属于乳腺癌改良根治术的一部分，它是切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。术后外形效果与改良根治术大致相同，但因为未行腋窝淋巴结清扫，较改良根治术损伤更小。