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方斌 主任医师 副教授 广州中医药大学第一附属医院 骨肿瘤科
一、初次面诊
患者在就诊10个月前，无明显诱因出现右上肢疼痛，伴活动受限，未予系统治疗。本次就诊1个月前因乳腺癌在我院乳腺科住院期间行PET/CT检查提示：1.右侧乳腺外侧象限团块状不规则代谢增高灶，考虑乳腺癌；右乳皮肤及皮下组织未见增厚；2.右侧肱骨头骨质破坏，代谢增高，考虑为骨转移。排除禁忌证后行右肱骨穿刺活组织检查，病理诊断为（右肱骨）转移性乳腺浸润性导管癌，II级。免疫组化提示：GATA-3(+)；ER(+++),约90%细胞强阳性；PR(+++),约95%细胞强阳性；Her-2(1+),约20%细胞弱阳性；Ki-67平均指数约3%，热点区域约10%。在我院行右乳腺广泛切除并右腋窝淋巴结清扫术，术后恢复良好。现患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“骨和骨髓继发性恶性肿瘤（右侧肱骨乳腺癌转移）”收入院。
查体情况：右乳缺如，可见一长约21cm镰刀样手术瘢痕，周围皮肤未见明显渗血渗液及红肿，右侧肩关节、肱骨周围较左侧肿胀，右上肢肿胀处周径31.6，左侧同位置周径29.5cm，未触及肿物，肤温较左侧稍高，肤色正常，结节间沟压痛（+），肩锁关节压痛（-），Speed试验（+），jobe（+），0°外展抗阻试验（+），双上肢末梢血运、感觉可，右侧上肢外展、后伸运动受限。
二、治疗经过
患者诊断明确：右肱骨近端乳腺癌骨转移，排除手术禁忌证后于全麻下行右侧肱骨转移瘤切除术+肿瘤肩关节置换术，术后患者伤口恢复良好。术后病理提示：（右肱骨病灶）转移性腺癌，符合乳腺浸润性导管癌骨转移；右肩关节囊、肱骨远端髓腔组织均未见癌累及。术后进行常规预防感染、营养神经、改善患肢淋巴回流等辅助治疗。
三、治疗效果
手术完成较顺利，在广泛切除肿瘤的基础上，进行肩关节假体重建，保留了患者的肢体功能。术后于乳腺科常规化疗及免疫治疗，结束化疗后复查PET-CT未见肿瘤复发及转移；目前已随访12个月，患肢功能良好，无肿瘤复发及严重并发症发生。
四、注意事项
1、乳腺癌严重威胁女性生命，其中40 -60 岁女性为乳腺癌好发人群，而且乳腺癌预后极差，易发生远处转移，有超过80% 的乳腺癌患者会出现骨转移。尽早诊断乳腺癌骨转移的发生对患者的治疗、预防以及改善预后和提高生活质量具有重要的意义。
2、对伴有骨转移的乳腺癌患者，以改善生活质量为目的，缓解因局部进展引起的疼痛，选择合理的手术方式进行手术；对于三阴性、脑转移、多器官转移或生存预期＜6 个月的患者应慎重选择手术治疗。
3、在日常生活中要加强营养，多吃一些蛋白质、维生素含量丰富的食物，比如鸡蛋、瘦肉、苹果、橘子等，通常有利于促进身体的恢复。
4、保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，克服焦虑、恐惧等不良的心理状态。
五、个人感悟
乳腺癌严重威胁女性生命，发病率呈现逐年上升趋势。中国新发乳腺癌病例中3%~10%为已存在远处转移，即为初诊Ⅳ 期乳腺癌，骨、肺、肝和脑是最常见的转移部位。初诊Ⅳ期乳腺癌无法彻底治愈，综合治疗的主要目的是延长患者生存期、缓解症状和提高生活质量。
对伴有骨转移的初诊Ⅳ期乳腺癌患者原发灶手术可提高总生存期。以改善生活质量为目的，缓解因局部进展引起的疼痛，选择合理的手术方式进行手术。
药物治疗期间出现局部病灶进展应进行多科室联合讨论。对于三阴性、脑转移、多器官转移或生存预期＜6 个月的患者应慎重选择手术治疗。
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