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王海彬 主任医师 教授 广州中医药大学第一附属医院 骨科
一、初次面诊
是一个45来岁的中青年男性，患者自诉从高处楼梯踩空跳下，右脚外侧先着地，巨大的冲击力造成严重的踝关节骨折。查体可见右足皮肤肿胀，有瘀血，伴活动受限。患者门诊接受简单处理后并拍摄踝关节x线片后，随即收治入院。
我们给患者拍摄了右侧足部CT扫描+三维重建，根据其症状对其病情做了充分的详细说明，阐明了患者皮肤条件过于肿胀，入院后需充分进行消肿治疗，跟骨牵引恢复踝关节正常力线，改善皮肤条件后，再行手术治疗，消除患者对手术并发症的心理负担后，患者接受了我们治疗方案—踝关节骨折切开复位内固定术。
患者右踝关节X片及CT矢状位、冠状位、额状位照。CT矢状位分别显示外踝、后踝、内踝发生骨折，CT横断面可见后踝及内踝骨折，额状位可见外踝长螺旋骨折线，内踝尖的撕脱，与健侧相比，骨折部位明显断端错位，踝关节间隙左右不均匀，关节出现松动。疼痛明显部位为踝部，并伴有足踝皮肤肿胀和皮下淤血，和影像片表现相一致。
二、治疗经过
患者住院后，我们给患肢进行了跟骨牵引制动的同时，利用牵引恢复下肢的力线，减少复位时的难度，同时应用中医特色外用药-冰硝散外敷进行消肿治疗，同时进行相关的手术安全评估项目检查，确定了病情的手术适应征和患者的手术指征后，制定踝关节骨折切开复位内固定术治疗方案。
患者入院后第7天，皮肤开始局部消肿，出现皱纹征，随即第二天安排手术治疗，漂浮体位，首先踝关节外侧入路治疗后踝，然后处理外踝，最后半侧卧位改为仰卧位，作内踝切口。手术在腰麻（半身麻醉）下完成，过程顺利，踝关节力线及关节间隙矫正满意，内固定牢固，术中出血约100ml，切口内置引流管一枚，无需输血。
患者术后第三天引流量极少，遂拔除引流管。在康复师的引导下在病床上进行膝关节及踝关节屈伸等功能锻炼，股四头肌收缩锻炼，防止下肢肌肉出现废用型萎缩，最初手术部位疼痛较明显，随后一天天疼痛症状逐步好转。手术创伤不大，患者没有出现明显的不适症状。
踝骨折内固定术后3天切口及x片情况。显示皮肤缝合处没有发生坏死，x片显示踝关节恢复正常关节间隙，骨折对线得到纠正。
三、治疗效果
患者术后恢复好，术后8天出院，一周后门诊复查拆除缝合线，术后8周复查，确定骨折初步愈合，遂借助助行器自由行走，术后3月至半年各复查一次，术后3月骨折完全愈合，术后半年患者踝关节功能完全恢复。1年半后经过评估手术部位愈合，可拆除内固定钢板和螺钉。
治疗总费用：大概在30000元左右。医保报销比例：根据医保类型而定。
四、注意事项
踝关节骨折切开复位内固定术是一种开放式手术，通过对踝关节受伤的正确受力方向的评估，分析患者可能导致的损伤，优势患者只会出现外踝的骨折，内踝和后踝并没有发生骨折，仔细观察X片可发现，患者内外踝的间隙不一致，内踝增宽，提示患者出现内侧三角韧带的损伤。
如果患者出现这种情况，虽然没有骨折，但患者内踝仍然需要手术来修复受损的三角韧带，而不是一味地纠正骨折，忽视了韧带对踝关节稳定的作用，切莫“重骨轻筋”，应做到“筋骨并重”。
对于骨折时机以及患处软组织情况，需要经过专业的骨科医生仔细评估，采取合适的治疗时机，防止在皮肤肿胀的高峰期施行手术，避免患处皮肤因张力过大发生坏死。
患者术前需明确手术指征，排除感染以及全身不适合手术的手术禁忌征，术后注意伤口护理，患肢需无负重8-12周。术后定期回院复诊，确定骨折部分愈合良好后，逐步给予负重，跟骨愈合1年后可以拆除内固定装置。
五、个人感悟
作为专业的骨科医生，需要对疾病的治疗方案全面掌握，并根据患者具体情况给予最优治疗建议，在面诊过程中，或多或少都会碰到类似上面这位青年的情况，患者对于某些治疗方式的不理解，对手术的恐惧以及拒绝治疗。
还有对手术区域软组织的情况的评估。这种情况，就需要我们医生用专业知识，结合患者的症状（诉求）把治疗方式讲清楚，安抚好患者的心理，让他们减少不必要的后顾之忧。通过合适的手术治疗，大多数骨折可以重新对位，纠正骨折畸形，重新获得无痛、能动的肢体。
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