小腿外上侧疼痛2月余或是骨肿瘤引起

来源：医联媒体

: 方斌主任医师副教授 广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科

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一、初次面诊

患者在2个多月前出现左小腿外上侧疼痛，影响正常活动，下楼梯时明显，活动后加重，伴跛行，休息后缓解，多次于当地医院就诊，症状未见好转。当地医院查CT及MRI示：左侧胫骨近端囊性占位病变，考虑骨巨细胞瘤可能。现在为了进一步治疗，来到我院就诊。

入院查体：行走跛行，左小腿外上侧局部肤温升高，肤色正常，无色素沉着，无瘢痕、窦道，局部压痛（-），膝髌上囊压痛（-），浮髌试验（-），外侧关节间隙压痛（-），内外侧翻应力试验（-），抽屉试验（-），Lachman征（-），膝关节活动度：0°-110°；双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。结合患者目前的临床症状、体格检查及外院检查结果，考虑左胫骨近端骨肿瘤，骨巨细胞瘤可能大。

术前X片

术前MR

二、治疗经过

入院完善实验室及影像学检查后，告知患者及家属目前检查结果，建议其行左胫骨近端病灶穿刺活检术以进一步明确肿瘤性质，患者及家属同意。穿刺后病理检查结果提示：肿物由单核基质细胞及均匀散在的多核巨细胞构成，免疫组化示：瘤细胞P63(+)，SATB-2(+)，CD56(+)，H3.3 G34W(+)，Ki-67（热点约40%，平均约20%+)。考虑（左胫骨近端）骨巨细胞瘤，符合穿刺结果。

排除手术禁忌证后，与家属和患者认真沟通后，我们在全麻下进行肿瘤扩大刮除，取自体髂骨联合骨水泥填充及钢板内固定手术。手术完成较顺利，术后患者伤口恢复良好。术后病理提示：肿物由单核基质细胞及均匀散在的多核巨噬细胞构成，并见较多坏死。符合（左胫骨近端）骨巨细胞瘤改变。

三、治疗效果

手术在彻底切除肿瘤的基础上，尽可能地保留了患者的肢体功能。术后3个月复查患肢X片：胫骨近端见骨水泥填充，胫骨上段见金属固定装置，无松脱断裂征象，关节对位关系正常。目前已随访4个月，患者膝关节功能良好，无复发。

治疗费用：

手术费：25000.00元

检查费：3000.00元

住院费：800.00元

其他费用：1000.00元

医保报销比例：40-60%。

四、注意事项

1、骨巨细胞瘤治疗后要定期复查，3月内每月复查1次，3月后2年内每3月复查1次，2年后5年内每半年复查1次，5年后每年复查1次；一旦出现复发，及时治疗。

2、术后重点观察伤口情况，如发现伤口出现泛红、渗液等感染的情况，需要及时到医院进行处理。

3、病灶清除后自体或异体骨移植，需愈合后才能完全负重，愈合时间通常需要3个月。

4、邻近关节的手术应尽早康复锻炼，避免关节僵硬。

五、个人感悟

骨巨细胞瘤，好发于20-40岁的成年人，男女比例大致相当，常见于股骨远端、胫骨近端、桡骨远端、肱骨近端、腓骨近端等，50%发生于膝关节周围。患者早期可无症状或仅有间歇性轻微疼痛，肢体肿胀也不明显，常被忽视。部分患者因创伤等诱因导致疼痛加重或病理骨折就医而发现肿瘤。影像学特征主要表现为长骨骨端的偏心性生长，溶骨性破坏，通常边界较清，呈膨胀性改变，随着疾病进展可侵袭整个骨端和干骺端。向关节方向延伸可完全破坏软骨下骨，但很少穿透关节软骨。随着肿瘤增大，骨皮质膨胀变薄如壳样，骨皮质可被破坏，肿瘤在周围形成软组织内肿块。

本案例为左胫骨近端骨巨细胞瘤，目前治疗手段以手术为主，可同时配合地舒单抗等骨保护剂辅助治疗。术中病灶组织刮除一定要充分，该肿瘤以往的复发率为40%-60%，复发的主要原因是肿瘤清除不彻底。降低肿瘤复发的方法有术中高速磨钻打磨、高温灭活、冷冻灭活、骨水泥填充、酒精灌注等。现在局部复发率可降至10%-15%，1%-6%的病人可发生肺转移。术后需定期复查。