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赵超尘 副主任医师 广州医科大学附属第一医院 肝胆外科
一、初次面诊
这是一位中年女性患者，自述1个月前动过胆总管切开取石手术。最近一周感到上腹痛，患者十分焦虑。知道由来后，我帮患者查体：查体可见腹部外形正常，有手术瘢痕，上腹部留置一T管，固定在位，引流通畅，无胃型，无肠型及无蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，胆囊未触及，脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常。随后做了T管造影，提示：1.胆总管切开探查取石术后；考虑肝内外胆管多发结石并不同程度扩张。于是拟：肝内外肝胆管结石伴胆管炎，入院进一步治疗。
二、治疗经过
患者入院后完善相关检验检查：血常规检查结果显示：患者体内有炎症反应。肝功能检查结果异常。上腹部（肝胆脾胰），平扫+增强CT:1.肝内外胆管、胆总管多发结石并扩张，拟合并胆管炎。于是通过胆管切开取石的方式进行治疗。
患者复查时，有较为明显的上腹疼痛感，并且患者的复查结果为：T管造影:1.胆总管切开探查取石术后；考虑肝内外胆管多发结石并不同程度扩张。2.小肠未见对比剂进入，未除外胆总管下段梗阻，请结合临床及相关检查。肝胆脾胰彩超:1、肝内胆管结石并胆管炎声像。2、脾脏不大。3、胰腺不大。心脏彩色超声（加心功能）：主动脉硬化。左室收缩功能未见异常。
患者诊断肝内外胆管结石明确，排除手术禁忌证后，送手术室行经窦道胆道镜下胆管探查术，术程顺利。手术后通过使用抗生素进行抗感染治疗，使用喜美欣肠溶片减轻肝内胆汁淤积，使用阿拓木兰片保肝，同时进行补液。患者出现较为明显的疼痛感时，通过间苯三酚止痛。
三、治疗效果
手术治疗后，患者检查结果为：尿素氮：2.2mmol/L：肌酐：41.00umol/L；钾：4.2mmol/L;白细胞：8.40x10^9/L；中性粒细胞比率：63.6%；血红蛋白：99g/L；血小板：414x10^9/L；谷丙转氨酶：93U/L：总蛋白：56.6g/L；白蛋白：31.1g/L；总胆红素：29.5umol/L；直接胆红素：17.9umol/L。检查结果相对良好，肝内外胆管结石基本消除，炎症反应基本消失，患者腹痛不明显，无腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷、气促、心悸等不适。精神、胃纳、睡眠等一般情况良好，可予出院。
四、注意事项
1、患者需着重注意自身饮食，尽量保证三餐按时进行，每餐主要避免过饱进食，特别是患有高胆固醇血症的人群，需要避免饮用大量酒精。
2、治疗期间，患者需要定期通过腹部普通超声及腹部增强核磁共振观察病情的情况，从而选择合适的治疗方法。
3、复查：接受手术治疗的患者建议每 1年进行一次腹部普通超声检查，保守治疗的患者建议每半年～1 年进行一次腹部普通超声检查。
4、在恢复期间，患者避免自行服用药物，用药前需要提前询问医生，以免药物对肝脏造成损伤，加重肝脏负担。
五、个人感悟
肝内胆管结石是指发生于在肝脏内穿行的胆管的结石，是一种相对稳定的疾病，无需紧急救治。目前常见的治疗方法包括：
1、药物治疗：胆管炎严重时可以使用抗生素治疗。还可以通过服用布洛芬等非甾体抗炎药帮助部分发热的患者降低体温并镇痛。
2、手术治疗：
①内镜治疗：通过微创的方法从胆总管进行肝内胆管取石，保留正常的肝脏组织。
②肝切除术：直接切除含有结石所在的部分肝组织，可应用于有难以纠正的胆管狭窄、胆管内结石数量过多以及肝实质萎缩的患者。
③胆管切开取石：通过直接切开含有结石的胆管，取出胆管内的石头，从而保留患者肝脏组织。
本文患者就诊相对较晚，只能通过手术的方式进行治疗，希望其他患者引以为戒，出现腹部不适时及时就诊。
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