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方斌 主任医师 副教授 广州中医药大学第一附属医院 骨肿瘤科
一、初次面诊
患者在2个多月前，感到左小腿外上侧疼痛，该症状影响到了正常活动。下楼梯时更加明显，走路时间长的时候疼痛会加重，伴跛行，休息后缓解，多次于外院就诊，治疗情况具体不详，症状未见好转。外院查膝关节CT示：左侧胫骨近端囊状影，考虑骨巨细胞瘤可能；MR示：1.左侧胫骨近段外侧占位性病变，待排骨巨细胞瘤，建议CT增强检查；2.左侧胫骨近段骨髓水肿；3.左膝关节腔、髌上囊少量积液。现在为了进一步治疗，来到我院就诊，结合患者目前的临床症状、体格检查及外院检查结果，考虑左胫骨近端骨肿瘤，可能是骨巨细胞瘤。
二、治疗经过
入院进行相关检查后，未见明显异常。膝关节CT示：左侧胫骨近端囊状影，考虑骨巨细胞瘤可能；MR示：1.左侧胫骨近段，外侧占位性病变，待排骨巨细胞瘤，建议CT增强检查；2.左侧胫骨近段骨髓水肿；3.左膝关节腔、髌上囊少量积液。
告知患者及家属其检验结果、影像检查结果，建议其行左胫骨近端病灶穿刺活检术以进一步明确肿瘤性质，患者及家属同意。穿刺后病理检查结果提示：肿物由单核基质细胞及均匀散在的多核巨噬细胞构成，并见较多坏死。符合（左胫骨近端）骨巨细胞瘤改变。告知患者及家属诊断及目前治疗方案，均表示对病情知情并且同意治疗方案；排除手术禁忌证后于全麻下行右髂骨取骨植骨+左胫骨近端肿瘤刮除+骨水泥填充+钢板内固定术。术后患者伤口恢复良好。术后病理提示：肿物由单核基质细胞及均匀散在的多核巨细胞构成，免疫组化示：瘤细胞P63(+)，SATB-2(+)，CD56(+)，H3.G34W(+)，Ki-67（热点约40%，平均约20%+)。考虑（左胫骨近端）骨巨细胞瘤，符合穿刺结果。
三、治疗效果
手术完成较顺利，在切除肿瘤的基础上，保留了患者的肢体功能。目前已随访3个月，患肢功能良好，无复发及远处转移。
术后1天患肢X片：胫骨近端见骨水泥填充，周围未见外溢，见金属固定影，其位置可，未见松脱。邻近关节对位关系正常。
术后1个月复查患肢X片：现胫骨近端见骨水泥填充，胫骨上段见金属固定装置，无明显松脱断裂征象。邻近左膝关节对位关系正常。对比前片，所见大致同前。
后3个月复查患肢X片：胫骨近端见骨水泥填充，胫骨上段见金属固定装置，无明显松脱断裂征象，胫骨外侧平台上方见游离小片及结节状致密影。左膝关节对位关系正常。对比前片，所见大致同前。
治疗费用：
手术费：25000.00元；
检查费：3000.00元；
住院费：800.00元；
其他费用：1000.00元；
医保报销比例：40-60%。
四、注意事项
1、骨巨细胞瘤治疗后要定期复查，局部复发是保肢术后的可能出现的重要并发症，为了减少局部复发，进行保肢手术必须严格按照操作规范执行。
2、平时要多注意休息，尽量减少腿部负重，避免过度劳累。如果发现伤口出现发炎、渗液等感染的情况，需要及时到医院进行处理。
3、在日常生活中要加强营养，多吃一些蛋白质、维生素含量丰富的食物，比如鸡蛋、瘦肉、苹果、橘子等，通常有利于促进身体的恢复。
4、保持乐观的心态，树立战胜疾病的信心，克服焦虑、恐惧等不良的心理状态。
五、个人感悟
骨巨细胞瘤，以溶骨性破坏为主。占所有原发骨肿瘤的4%-8%，好发年龄为20-40岁。好发部位多见于股骨远端、胫骨近端、桡骨远端、肱骨近端、腓骨近端等，50%发生于膝关节周围。
本案例为左胫骨近端骨巨细胞瘤，对于骨巨细胞癌，目前治疗手段以手术为主，同时配合抗骨质破坏治疗，术中病灶组织刮除一定要充分，该肿瘤以往的复发率为40%-60%，主要原因便是刮除不彻底。随着治疗方法的不断推进，现在局部复发率可降至10%-15%，1%-6%的病人可发生肺转移。术后需定期复查。
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