一、初次面诊
王先生，75岁，因“昏迷1天”急诊入院。与家属沟通得知，王先生不仅有高血压，而且血压控制得不稳定。1周前无明显诱因出现反应迟钝，言语笨拙，白天睡眠时间过多延长，但是能够被叫醒，叫醒后又很快入睡。走路也是摇摇晃晃的，吃饭时筷子也拿不稳，进食还特别费力，无法顺利吞咽食物，所以近来进食欲望差，喝水容易出现呛咳。还伴有头痛、头晕，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。于外院就诊，急诊头颅CT示脑干出血，予气管插管接呼吸机辅助通气，一直未见王先生有苏醒征兆，家属自觉病情严重，遂联系转来我院手术治疗。进一步了解，王先生有40多年的吸烟史，每天3支烟，平时爱喝酒，既往有高血压病，无脑血管畸形、脑动脉夹层、肿瘤等。入院体查：BP 148/78 mmHg 。神志昏迷，自主呼吸消失，呼吸机辅助通气，查体不合作。GCS评分3分，双侧瞳孔直径5mm，直接对光反射、间接对光反射消失，压眶反射消失。疼痛刺激无反应，四肢肌力0级，双侧巴氏征（+）。我院CT：脑干出血，出血量约13ml，梗阻性脑积水。
二、治疗经过
王先生入院时已经自主呼吸消失，呼吸机辅助通气，双侧瞳孔直径5mm。呈濒死状态，预后极差。家属表示知情，坚持要求手术治疗。同时我把手术的必要性、风险性、利弊、材料的使用和选择、可能的并发症以及其他可供选择的治疗方案等向家属交代清楚。家属表示理解并签字。麻醉医师已查看病人，已签麻醉同意书。遂在气管插管全麻下行脑干血肿穿刺引流术+双侧脑室穿刺外引流术。术后予氨甲环酸氯化钠注射液止血、盐酸尼卡地平注射液控制血压、肠内营养混悬液营养脑神经、复方甘露醇注射液脱水降颅压治疗。经19天的治疗，王先生目前可自主呼吸恢复，持续植物状态。
三、治疗效果
王先生经脑干血肿穿刺引流术和双侧脑室穿刺外引流术治疗，以及术后止血、控制血压、营养脑神经、脱水降颅压等支持治疗后，自主呼吸恢复，但是持续植物状态。神志仍昏迷，GCS评分3分。行气管切开术，予康复治疗，加强声、触、味、听等感觉刺激。术前CT显示脑干出血，术后2周术后复查头颅CT示脑干血肿较前缩小，出血完全清除。
治疗费用：
手术费：8000元；
检查费：6000元；
住院费：80000元；
其他费用：药费10000元；
医保报销比例：20%。
四、注意事项
1.日常生活中需要遵照医嘱进行康复治疗、积极控制血压、避免情绪波动、保持良好的生活习惯。
2.脑干出血没有特异性的预防方式，可通过积极治疗高血压、糖尿病等慢性病，戒烟、戒酒，坚持运动，保持积极的心态和健康规律的生活方式来减少发生的可能。
3.为了观察疗效和药物反应，更改药物或剂量，要到医院复查。建议出院后3个月至医院复查。
4.若患者昏迷不能自主进食，可采用插胃管鼻饲，注意食物温度应在37°C~40°C之间。
5.脑干出血患者可能会出现肢体完全瘫痪或运动功能下降、吞咽障碍、躯体感觉障碍、言语表达或理解困难、记忆力丧失或思维能力下降、心理障碍等并发症。
五、个人感悟
脑干出血是脑干部位血管出血导致的一种重症脑血管疾病，临床上较为少见，约占脑出血的10%，但近年来发病率有逐渐增高的趋势。此外，脑干出血发病急、病情重、十分凶险，总体预后较差。脑干是生命中枢，手术治疗的危险性大，因此大多采用内科的保守治疗手段，治疗目标为维持生命体征稳定以及预防并发症。
脑干出血不应再被视为“手术禁区”，应早期行血肿穿刺清除。本案例的主人公王先生到本院时已经呼吸停止，经及时手术治疗，自主呼吸恢复，虽然仍然昏迷、进入植物状态，但能救回生命，也是对生命价值的一份尊重。当然，对于大多数原发性脑干出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。患者的预后要与家属充分沟通，充分告知，自主抉择！不放弃，不抛弃。
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