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李晖 主任医师 南方医科大学南方医院 感染内科
一、初次面诊
2020年7月患者出现呕血、食欲缺乏、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、体重减轻等症状，于我院消化内科就诊。患者曾在2019年9月因呕血于我院就诊，让其行胃镜检查示：1、食管静脉曲张（重度）伴胃底静脉曲张 2、贲门炎 3、慢性浅表性胃炎。故诊断为乙型肝炎后肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，经抑酸、护胃、补液、输血等对症支持治疗后好转出院。患者30年前体检发现为乙肝病毒携带者，未予治疗及随访。现让患者行CT全腹增强示： 1.肝S5/6结节，考虑早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉开放；脾脏增大。 3.腹膜后多发淋巴结肿大，性质待定。 4.右肾结石。 5.盆底少量积液。故诊断为：1、肝硬化伴食管胃底静脉曲张。2、慢性乙型病毒性肝炎。3、脾功能亢进。4、右肾结石。
二、治疗经过
入院后查体：体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压107/68mmHg。外形正常，胃型无，肠型无，腹壁静脉曲张无；腹壁全腹柔软，无压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，Murphy征：阴性，肝浊音界存在，肝上界距右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，腹水0度；输血全套示：乙型肝炎表面抗原（CLIA-HBsAg) 2.42IU/mL， 乙型肝炎核心抗体（CLIA-HBcAb) 0.008COI； 复查血常规示： 淋巴细胞总数（LYM) 0.51×10^9/L，中性粒细胞百分数（NEU%) 77.3%，淋巴细胞百分数（LYM%) 12.7%， 红细胞总数（RBC) 3.76×10^12/L，血红蛋白（HGB) 97g/L， 血细胞比容（HCT) 0.31L/L，红细胞平均血红蛋白量（MCH) 25.9pg， 红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC) 315g/L，血小板数（PLT) 83×10^9/L； 患者07-15于我院消化内科行食管静脉曲张套扎术。因肝脏占位性病变，肝癌不能排除，请我科会诊后于07-16转入我科，2020-07-22 CT全腹增强示： 1.肝S5/6结节，考虑早期肝癌可能性大。 2.肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脐静脉开放；脾脏增大。 3.腹膜后多发淋巴结肿大，性质待定。完善相关检查后肝癌诊断明确，于07-23行肝癌微波消融术。07-23晚间患者呕血，请消化科会诊后予奥曲肽降低门静脉压力、抑酸、输血等对症支持治疗，出血不能停止，07-24行TIPS术(经颈静脉介入下门体静脉分流术)。术后行舒巴坦-头孢哌酮、莫西沙星等抗感染治疗。现患者病情平稳，无不适，予以办理出院。
三、治疗效果
08-04 TIPS术后患者超声提示肝硬化，TIPSS术后内支架血流通畅，血流速度122cm/s，脾大（轻度），胆、胰未见明显异常。出院时患者精神、睡眠、食欲可，进食半流质无不适，诉咳嗽较前好转，咳少许白痰，大、小便正常。
后续诊疗计划：1.出院后继续服用乳果糖、利福昔明降血氨，1个月后返院复查；2.左肾结石，泌尿外科门诊随诊；3.病情稳定后定期复查上腹增强CT、TIPS支架超声、血氨等。
四、注意事项
1.忌辛辣刺激食物，忌酒，1个月内避免剧烈运动及磁共振检查。
2.有食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑。切勿混入糠皮、鱼刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉。
3.肝硬化患者应该以低钠饮食为主。过量的钠会导致体液滞留，进一步加重腹水和下肢水肿症状。含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等；高钠饮食包括咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用。
4.肝硬化患者更容易发生感染，应该避免接触病菌，经常洗手。可以接种甲肝、乙肝、流感和肺炎疫苗。
五、个人感悟
肝硬化是由于不同的疾病因素长期作用于肝脏而导致的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。研究表明，乙型和丙型肝炎病毒是导致肝硬化的独立危险因素。通过注射疫苗、避免病毒传播的高危行为和早期筛查可预防肝炎病毒感染，而早期发现肝炎病毒感染则可以有效预防病毒性肝炎性肝硬化。
另外，酒精滥用也是引发肝硬化的重要原因，应该避免过度饮酒。本文中的患者30年前便检查出携带乙肝病毒，却并未重视，平时还爱喝酒，导致现在这么严重，请大家引以为戒。
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