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李晖 主任医师 南方医科大学南方医院 感染内科
一、初次面诊
2020年9月29日，田先生在家人的陪伴下来到我的诊室。经过沟通得知，田先生2016年因酒精性肝硬化至南方医院感染科住院，住院期间发生呕血，介入科急诊行经颈静脉介入下门体静脉分流术，术后定期复查，支架通畅，未再出血，无腹胀，末次复查时间为2019年6月。4天前，田先生服用冰镇食物后出现黑便，量约50ml，并出现腹胀，腹胀逐渐加重，遂至当地医院就诊，查血常规：WBC 24.26*10^9/L,Hb 58g/L,PLT 222*10^9/l；PT 22.8s,INR 1.9，APTT 49s,Fib 4.58g/L；PCT 12.79ng/ml；CRP 139.3mg/L。CT：双肺下叶少量渗出性病变，左侧少量胸腔积液，肝硬化并脾大、大量腹水；考虑食道下段静脉曲张。门静脉及腔静脉管状高密度影，考虑门脉高压分流术后改变。当地医院予禁食、补液、输血、抗感染等治疗，3天前呕血一次，为鲜红色，量约50ml。田先生自诉无畏寒发热，有胸闷气喘，呼吸困难，腹胀明显，无头痛头晕，禁食中。现为进一步治疗至我科就诊，我科拟“酒精性肝硬化失代偿期”收住入院。病程中，田先生无畏寒发热，有胸闷气喘，有呕血黑便，禁食中，睡眠一般，小便量少，约500ml/d。
二、治疗经过
入院后，田先生继续完善相关检查。血常规示白细胞升高；尿液检查示尿蛋白；肝功示总胆红素升高，降钙素原异常升高，N端B型钠尿肽前体 295.1pg/ml。腹水常规示重度混浊，腹水培养示肺炎克雷伯杆菌，李凡它试验++。经胸心脏彩色多普勒超声：左房增大；室间隔、左室后壁增厚，考虑高血压所致；左室舒张顺应性减退；左室收缩功能正常。CT肝胆胰脾增强扫描显示肝硬化，腹水，脾大；经颈静脉介入下门体静脉分流术后改变。经与患者及家属充分沟通征得同意后，于2020-11-06全麻下行经颈静脉肝内门-体静脉分流术。术后予头孢他啶抗感染、胸腹水穿刺引流、输注血浆、红细胞等治疗。入院第7天，经治疗田先生症状基本得到缓解，且身体恢复良好，精神状态佳，遂通知其家属可办理出院手续。
三、治疗效果
田先生的手术进行得非常顺利，且麻醉效果好。术后自觉乏力逐渐好转，复查氧合指数较前明显好转，食欲较前好转。术后第7天，田先生一般情况可。我仔细为田先生查体，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，准许出院。出院时，再三叮嘱田先生按时服药，如有呕血、黑便、发热、腹痛等不适应及时就诊，心内科随诊，定期复查。
治疗总费用：大概应该20000元-30000左右。医保报销比例：根据医保类型而定。
四、注意事项
1.1周后复查肝肾功、血常规、凝血、电解质、胸腹水超声；待病情稳定后每3月复查肝功、凝血、AFP、肝胆胰腺及TIPS支架超声。
2.肝硬化患者可能会出现营养不良。患者应该多吃水果和蔬菜，选择摄入精益蛋白质， 如豆类、家禽或鱼肉，但应该避免生吃海鲜。
3.服用药物前咨询医生，避免使用肝毒性药物；不服用疗效不确定的药物、不正规的中药偏方和保健品；失眠患者谨慎使用镇静催眠药物。
4.肝硬化患者更容易发生感染，因此患者应该注意养成良好的个人生活习惯；应该避免接触病菌，经常洗手；可以接种甲肝、乙肝、流感和肺炎疫苗。
五、个人感悟
酒精性肝硬化是指由于长期过度饮酒导致肝硬化口。从最初的酒精性脂肪肝，逐渐加重导致酒精性肝硬化。完全戒酒是治疗酒精肝的最主要措施，戒酒后加强营养支持，对症治疗，严重肝硬化患者可考虑肝移植。
本文的主人公田先生，因经颈静脉介入下门体静脉分流术后4年，4天前再次因黑便、呕血，伴大量腹水来医院就诊，在门诊（谁）积极配合医生，经过一系列临床检查和医生判断，诊断田先生为酒精性肝硬化。经颈静脉肝内门-体静脉分流术治疗后明显好转，同时嘱咐患者戒酒，居家氧疗，避免暴饮暴食，保持大便通畅，避免剧烈活动。
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