“医生，有颗钉子掉进了我的左脸……”近日，26岁的王女士（化名）满脸愁容地走入中山大学孙逸仙纪念医院，找到口腔颌面外科副主任黄志权教授就诊。原来，她在当地诊所进行正畸治疗时，原本要植入左上颌骨的支抗钉不慎滑脱，并落入左上颌骨周围间隙，医生无法取出。在当地医院的推荐下，王女士找到了黄志权教授寻求治疗。
由于支抗钉已到达王女士颅底，需要微创精准地取出支抗钉，避免对颅底造成损伤。在与神经外科张善义教授会诊后，黄志权教授及其团队术前通过计算机导航数字化设计标定钉子所在位置，在术中将内窥镜通过导航系统配准后验证定位，安全顺利地将钉子取出。王女士术后预后良好，仅留下口内约1厘米的切口，颅底正常解剖结构得以保护，于术后第二天顺利出院。
“矫牙”时支抗钉滑脱，抵达颅底难取出
据王女士回忆，自己因牙齿不齐在一家诊所接受正畸治疗，数日前因治疗需要，在进行左上颌骨支抗钉植入的过程中，支抗钉不慎滑脱并落入左上颌骨周围间隙。医生立即尝试取出但未果，王女士随即出现局部疼痛并伴有轻度张口受限。
来到中山大学孙逸仙纪念医院后，黄志权教授向王女士询问了具体情况并进行初步的临床检查，遂即安排王女士入院。入院后，王女士颌面部CT检查结果显示：左侧支抗钉脱落，位于左侧翼腭窝-颅中窝内。（图1）
图1.左侧支抗钉位于左侧翼腭窝-颅中窝内（红圈内为支抗钉）
由于支抗钉所在区域较深，且已超出口腔颌面部异物常存在间隙，到达颅底，于是黄志权教授邀请神经外科张善义教授会诊。经双方学科共同讨论后一致认为：1.通过传统手术切口入路进行异物取出对患者的创伤较大；2.仅通过CT影像学结果在术中较难定位到异物的具体位置；3.传统手术可能存在进一步损伤颅底骨质致术后脑脊液漏的风险；4.在口腔科导航系统的辅助定位下再结合口腔科内镜系统，可以更微创精准地将异物取出。
导航引路、内镜辨物，精准取出钉子
手术方案确定后，黄志权教授及其团队马不停蹄地对手术进行了计算机导航数字化设计，通过重组王女士的CT数据，标定支抗钉所在位置。
手术当天，黄教授于王女士口内左侧上颌后牙前庭沟处，通过约1厘米的微创切口小心剥离黏膜组织至骨面后，使用导航探针在导航系统引导下顺利定位到支抗钉所在位置（图2）。随后，黄志权教授将内窥镜通过导航系统配准后，再次进行验证定位，并清晰看到支抗钉及其周围解剖结构（图3，图4）。最终，在两套系统的“保驾护航”下，支抗钉被安全顺利地取出（图5）。支抗钉取出后，经张善义教授评估颅底区域无明显创伤后，在颅底异物损伤处予以骨蜡覆盖后关闭口腔内创口（图6）。
图2.在导航系统上准确定位到支抗钉位置
图3.内窥镜与导航适配器相结合
图4.内镜辅助下，支抗钉露出“冰山一角”
图5.落入颅底的支抗钉最终被安全取出
图6.术后口内仅留下约1厘米的微创伤口（白色为引流胶片，于术后第二天拔除）
王女士术后预后良好，于术后第二天顺利出院。手术仅在她的口内留下约1厘米的切口，她的颅底正常解剖结构得以保护，局部无明显肿胀，局部疼痛及张口受限症状有明显好转，术后复查头颅CT检查无异常。
黄志权教授介绍，像王女士的这种情况是比较少见的。一般在正畸治疗中，医生会将支抗钉植入到牙槽骨相应位置上，通过支抗钉作为一个锚固点对较难移动的牙齿进行牵拉移动，以达到矫正效果。而支抗钉的滑脱可能是医生在植入过程力道把握不准，导致支抗钉尖端未能攻入骨内，再加之用力方向不对，使得支抗钉打到了错误的位置。
“因外伤或医疗因素造成的颌面部深在间隙的异物，切忌盲目凭临床经验尝试取出，因为这样极有可能造成异物的二次异位，加大异物的取出难度，甚至会导致异物无法取出。此外，盲目探查会大大增加周围重要解剖结构损伤风险。”黄志权教授补充道，通过颌面导航系统结合内镜系统的精准微创技术，应成为目前颌面部深在间隙异物取出的“金标准”。
专家简介
黄志权，教授，主任医师，博士生导师。现任中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科副主任，广东省医学会颌面-头颈外科学分会主任委员。2001年自中山医科大学口腔医学院毕业后就职中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科至今，2011至2012年，在美国印第安那大学Simon 癌症中心做访问学者。主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金以及中央高校科研项目5项。以第一作者和通讯作者发表高水平论文40篇。擅长口腔颌面-头颈肿瘤的综合治疗，如舌癌、牙龈癌等口腔癌的根治及缺损的同期修复的手术治疗，每年完成头颈部恶性肿瘤和放射性骨坏死病例切除同期显微游离皮瓣修复等高难度手术近百例。
张善义，副主任医师，副教授，硕士生导师，外科学博士，中山大学孙逸仙纪念医院神经外科一区区长。国家公派英国Cardiff大学肿瘤研究所访问学者，德国Essen大学医学院访问学者。广东医学会神经外科分会青年委员，广东基层医药学会神经外科分会秘书长，广东省抗癌协会神经肿瘤分会常委，广东精准医疗学会神经肿瘤分会常委，广东医学会神经外科分会神经内镜学组委员。擅长神经内镜治疗垂体瘤、颅咽管瘤，熟练掌握听神经瘤、岩斜区脑膜瘤、颅内动脉瘤夹闭等技术。近3年，以第一或通讯作者在国际肿瘤著名期刊等发表肿瘤相关高水平论文20多篇。承担国家自然科学基金3项，省部级科研基金3项，广州市科技重点项目1项。
（通讯员：张阳、黄睿、汪延）
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