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王健 副主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
一、初次面诊
我于门诊值班时接诊了一位左膝关节疼痛27年余，加重4年余的老年男性患者和先生。和先生自述27年前骑摩托车摔伤，在当地医院检查提示髌骨骨折，并行髌骨骨折复位内固定术。4年前无明显诱因出现左膝关节疼痛加重，予当地医院确诊为左膝关节退行性变。行关节镜手术，术后疼痛症状缓解。12天前无明显诱因出现左膝肿胀，疼痛，活动受限，于当地医院穿刺引流，症状好转。8天前第二次穿刺引流。现患者为求进一步治疗，遂来我科就诊，我观察到患者轻微跛行步态，平地步行约200m后疼痛加重需坐立休息，无法爬楼梯、下蹲，经体格检查后，和先生左膝关节活动范围仅0°-100°，双侧髌骨研磨试验阳性。CT示左膝关节退行性病变，左膝关节腔及髌上囊积液。初步确诊为左膝关节骨关节炎。
二、治疗经过
确诊为左膝关节骨关节炎后，完善相关检查后，建议进行手术治疗，排除手术禁忌症后，择期进行手术，术前麻醉，全麻下行左膝关节置换术，让患者取平仰卧位，左侧大腿根部安置气囊止血带，常规碘酒消毒手术野、酒精脱碘。铺贴手术膜保护术野。抬高左下肢驱血后止血带加压至250mmHg。取左膝前正中纵切口，从髌上缘5cm至胫骨结节内侧，切开皮肤约15cm，电刀切开皮下及深筋膜浅层，适当剥离，电凝止血。膝关节屈曲90度，尽量切除前、后交叉韧带和半月板，形成胫骨端，摆锯垂直胫骨上段截骨，配合使用骨刀截除退变的胫骨平台。对股骨髁后方和胫骨平台后方的骨赘进行彻底清理。通过股骨远端切模切割槽切除股骨远端，形成股骨端，修整髌骨边缘，对髌骨周缘组织进行去神经化处理。高压脉冲枪冲洗关节腔。调和骨水泥，至骨水泥抽丝阶段迅速涂布于各骨面及假体内面，并依次迅速安装各个相应假体。清除残余外露骨水泥。反复冲洗关节腔各部位，检查膝关节活动度和稳定性良好，丝线及可吸收线缝合皮下组织，皮肤钉缝合皮肤。大纱布垫包裹手术切口和腘窝，绷带适度加压包扎。松止血带，将切除的组织送病理。手术顺利，麻醉满意，术后安返我科病房。出院带利伐沙班片、雷贝拉唑钠肠溶片、地奥司明片、头孢克洛胶囊、左氧氟沙星片、利福平胶囊、迈之灵片、加巴喷丁胶囊、醋氯芬酸缓释片进行药物治疗。
三、治疗效果
术后24小时内，患者生命体征平稳，手术切口敷料干洁无渗血，术后1天，生命体征平稳，伤口干洁，手术部位肿胀不明显。双下肢主被动活动可，四肢肌力、肌张力、感觉正常对称。术后3天，手术伤口干洁，手术部位无明显肿胀。双下肢主被动活动可，和先生已下地活动，四肢肌力、肌张力、感觉正常对称。术后6天，和病情稳定，换药见伤口对合良好，无红肿渗液。目前患者恢复情况良好，可安排出院。
治疗总费用大致在4万~5万左右。医保报销比例：50%~60%。
四、注意事项
出院后，我叮嘱和先生，一定要保持切口敷料干洁，术后每2-3天至当地医院换药一次，术后3周视切口愈合情况考虑拆线，遵嘱继续服药。注意休息，加强营养，补充优质蛋白。1月后复查，定期复查X线了解左膝关节假体情况，血管瘤出院立即血管外科就诊，如有不适，随时就诊。避免延误病情，行走时需要借助助行器辅助下地行走；进行患肢功能锻炼，患肢伸直，脚尖朝上（可有利于患肢伸直），每日锻炼膝关节屈曲到最大程度1-2次；1月后门诊复诊。
五、个人感悟
经过对和先生的治疗后，我更进一步的了解膝关节骨关节炎这个疾病，以及该疾病的治疗过程，临床上治疗膝关节骨关节炎的主要目的是缓解患者的关节疼痛，改善其膝关节活动受限的情况，提高患者生活质量，因此在患者平时一定要保持正常体重，避免长时间做增加膝关节负重的活动，特别是跑，跳，蹲，爬楼梯，爬山等，平时注意进行肌力训练，增强关节周围肌力，增强关节稳定性。
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