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王健 副主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
一、初次面诊
我于门诊值班时，接诊了一位“双髋关节疼痛3年，加重7月”的老年女性患者冯女士，患者自述19年开始出现长时间行走后双髋后外侧、腹股沟区疼痛，于当地医院就诊为腰椎间盘突出，针灸治疗后无明显好转。后就诊于当地上级医院，诊断腰椎退行性变。口服药物治疗，症状无明显缓解。后间歇性出现行走时左脚尖麻木感。去年10月开始自觉双下肢不等长且双髋关节疼痛较前逐渐加重，遂就诊于广东三甲医院，诊断为右侧股骨头坏死，接诊医生建议手术治疗，冯女士拒绝手术。自行口服民间偏方1个月余，症状无改善且出现右下肢明显肌肉痉挛。今年2月右髋关节疼痛加重。患者为进一步诊治就诊于我院，经检查后发现右侧股骨大转子叩击痛，双侧4字试验阳性，右腹股沟区疼痛。双侧直腿抬高试验阳性。左侧髌骨研磨试验阳性，过屈试验阳性，确诊为髋关节发育不良，收入我科。
二、治疗经过
确诊为髋关节发育不良后，建议冯女士进行手术治疗，完善相关检查后，为患者行右侧全髋关节置换术+髋臼造盖成形术+髋关节松解术+关节滑膜切除术+肌腱粘连松解术+髂胫束松解术+肢体动静脉结扎术+股骨颈楔形截骨术+骨移植术+移植取骨术+周围神经嵌压松解术。麻醉成功后，让患者取平仰卧位，常规碘酒消毒手术野、酒精脱碘，铺无菌手术巾单，术野贴手术膜保护。取以右侧股骨大粗隆尖部为中心右髋部外侧纵行切口，切开皮肤约12cm。电刀切开皮下，电凝止血。探明股骨大小粗隆位置，于便利位置截断股骨颈，取出股骨头， 内收、外旋髋关节并屈膝90°，显露粗隆部截骨面。以开髓器在大小粗隆间近大粗隆部开髓，方向为斜行指向小粗隆以保持前倾角度。打压植入填塞假体外侧与大转子骨质的间隙。安装陶瓷股骨头假体，复位髋关节。检查髋关节屈、伸、收、展及旋转等功能满意，关节间隙合适，无前后脱位征象。以可吸收缝线原位缝合臀中肌、髂胫束，缝扎活动性出血点1处，逐层缝合皮下，皮肤钉间断缝合皮肤。敷料包扎切口。术毕。全程术野未见明显脓液脓苔或组织水肿。手术顺利，麻醉满意。术后于PACU监护生命体征平稳后安返我科病房。术后头孢呋辛联合左氧氟沙星治疗可疑泌尿系感染、可疑肺部感染及预防假体周围感染。
三、治疗效果
术后第1日，病情平稳，诉手术切口稍有疼痛，活动时偶有头晕不适，伴轻度上腹部闷胀不适。伤口换药见少量暗红色渗液，伤口周围轻度肿胀，无皮下出血及瘀点瘀斑，尿管固定在位，引流通畅，术后第2日，病情平稳，头晕及上腹部不适较昨日好转，已下地活动，双侧感觉肌力肌张力对称。伤口周围轻度肿胀，无皮下出血及瘀点瘀斑。术后第3日，患者未诉明显不适，换药未见伤口明显肿胀及渗液渗血，已下床部分负重行走。现冯女士病情稳定，右髋部伤口敷料干洁，换药见切口甲级愈合，暂不需特殊外科干预，经上级医师查房后安排出院休养。出院后门诊随诊诊治。
治疗总费用大致在4万~5万左右。医保报销比例：50%~60%。
四、注意事项
冯女士出院后，建议规律服药治疗；出院后3天、1周门诊复查血常规、CRP、降钙素原、肝功、肾功、离子六项等检验指标，根据结果决定后续治疗；注意休息，加强营养，补充优质蛋白；保持切口敷料干洁，每2-3天换药一次，如有渗湿及时换药，术后2~3周视情况于当地医院拆钉。
循序渐进进行患肢功能锻炼，术后双拐或助行器辅助行走6周，避免摔倒。术后6周内避免右髋屈曲超过90°，内收过中线，外旋，后伸及其他容易导致脱位的动作。术后1个月、3个月、6个月、1年后返院复查；返院复查后可能视情况调整康复方案。
五、个人感悟
经过对冯女士的治疗后，我更进一步理解了髋关节发育不良这个疾病，髋关节发育不良病因尚不明确，但对于老年患者，特别是关节韧带松弛的患者，非常容易引起这个疾病，遗传概率比较大，女性发病率比男性要高许多。
因此对患者来说，如果髋关节经常出现酸痛或者走路姿势有异常状态，一定要及时就诊。定期复查避免病情加重，任何情况下出现不适症状都要及时纠正，而且不要进行剧烈运动如果长期进行运动，非常可能影响髋关节的正常功能，不要干重活，少爬山，爬楼梯，必要时可使用拐杖，减轻关节负担。
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