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王健 主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
一、初次面诊
我于门诊值班时，接诊了一位左髋关节置换术后2年余，右髋关节疼痛半年的中年男性患者顾先生，顾先生自述于20年4月无明显诱因出现左侧髋关节无菌性坏死，并于我院行左侧全髋关节置换术，术后顺利出院。去年11月出现右髋关节疼痛伴右髋屈曲活动受限，疼痛呈针刺痛，上楼梯或高抬腿动作时疼痛明显，劳累后加重，休息后可缓解，自述因考虑气候原因，未行相关治疗。2022年5月为了进一步治疗前来我院，经体格检查后，顾先生右侧大腿内侧压痛，右侧4字试验阳性，右大腿内侧及腹股沟区疼痛，根据X线结果，右侧周围软组织肿胀，确诊为股骨头无菌性坏死（右侧），收住我科。
二、治疗经过
患者诊断为右侧股骨头坏死，并完善相关检查后。择期进行手术，术前麻醉，在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术+髋臼造盖成形术+髋关节松解术+关节滑膜切除术+肌腱粘连松解术+髂胫束松解术+肢体动静脉结扎术+股骨颈楔形截骨术+骨移植术+移植取骨术。令顾先生取平仰卧位，常规碘酒消毒手术野、酒精脱碘，铺无菌手术巾单，术野贴手术膜保护。取以右侧股骨大粗隆尖部为中心右髋部外侧纵行切口，切开皮肤约12cm。电刀切开皮下，电凝止血。切除头颈，暴露髋臼周缘、切除髋臼周缘关节囊及增生滑膜组织、咬除增生骨赘形成髋臼，内收、外旋髋关节并屈膝90°，显露粗隆部截骨面。打压植入填塞假体外侧与大转子骨质的间隙。安装陶瓷股骨头假体，复位髋关节。检查髋关节屈、伸、收、展及旋转等功能满意，关节间隙合适，无前后脱位征象。关闭切口，逐层缝合皮下，皮肤钉间断缝合皮肤。敷料包扎切口，手术完成。术中出血量200ml，无输血，术后于PACU监护生命体征平稳后安返我科病房，术后配合头孢呋辛进行术后抗感染，消炎治疗。出院后服用雷贝拉唑钠肠溶片，泼尼松片，吗替麦考酚酯片，羟氯喹薄膜衣片，四烯甲萘醌软胶囊，骨化三醇胶丸，头孢呋辛酯片 ，依托考昔片进行药物治疗。
三、治疗效果
顾先生术后第一日，术后恢复良好，右大腿手术切口轻度疼痛，伴轻度呕吐，术后第三日，术后恢复良好，复查抽血符合术后改变，继续予当前治疗方案处理，术后恢复良好，伤口愈合良好，可予当前治疗方案处理。目前康复情况良好，顾先生及其家属要求出院继续康复，根据患者病情，请示上级医师，经同意后，予办理出院。嘱定期复查，不适随诊。
全髋关节置换手术费跟材料有关，陶瓷材料的假体费用就相对比较高，国产的材料费大概四万块钱，总的费用大概在六万块钱左右。进口使用年限可能更长，甚至可以二十几年到三十几年，这种费用就很高，总的费用要到八万块钱左右。其他的检查费、住院费、药费大概在一万左右。医保报销大约50%左右。
四、注意事项
出院后我叮嘱顾先生，平素注意休息，严格戒烟戒酒，优质蛋白饮食，加强营养。术后1周当地医院门诊复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶谱三项、肝功能决定后续诊疗；保持切口敷料干洁，每2-3天当地医院或我院换药一次，若渗湿立即换药；术后2周视切口情况于当地医院或我院拆线。
全休三个月。循序渐进进行患肢功能锻炼，术后双拐或助行器辅助行走6周，避免摔倒。术后6周内避免右髋屈曲超过90°，内收过中线，外旋，后伸及其他容易导致脱位的动作。术后1个月、3个月、6个月、1年后返院复查；返院复查后可能视情况调整康复方案。
五、个人感悟
股骨头无菌性坏死其致病因素包括创伤和非创伤两种，创伤因素是指外伤后导致的股骨头坏死，包括股骨头骨折，髋关节脱位，髋部严重扭伤或挫伤等，非创伤性股骨头坏死的外在因素包括激素，酒精以及减压病，镰刀细胞性贫血，还有一些少见的原因不明的特发性骨头坏死。
顾先生本身存在系统性红斑狼疮，因长期激素治疗导致自身出现激素性股骨头无菌性坏死，因此临床一般进行手术治疗，即髋关节置换术。患者日后还需要戒烟戒酒，控制血脂，使用最低剂量的激素进行药物治疗，补充钙质，避免自身钙质流失严重导致骨质疏松。
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