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王健 主任医师 副教授 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科
一、初次面诊
范先生从1995年开始，在阴雨天时经常出现右髋前外侧酸软不适，没有向别处放射，没有双下肢麻木、活动受限、腰痛等，在当地医院就诊时予活血药物治疗，效果差。2014年开始出现右髋前外侧疼痛，伴随有下蹲受限，自觉双下肢不等长，无明显放射痛，无双下肢麻木、无力、腰痛等，右髋后方偶有疼痛，长时间走路时明显，休息后可缓解，就诊于当地医院完善检查后，检查回示为右股骨头无菌性坏死，未进一步治疗。去年感觉后右髋前外侧疼痛逐渐加重，伴逐出现下肢麻木乏力，遂于2021-05就诊于我科，考虑诊断为右股骨头无菌性坏死，医生建议住院手术治疗，患者个人原因拒绝手术治疗并选择药物保守治疗，遂予口服依托考昔等止痛治疗，服药后症状缓解。近日来感上述症状加重，患者为进一步诊治就诊于我院。医生予范先生因院行骨盆正位片，结果回示右股骨头无菌性坏死并右髋关节退行性骨关节病，遂收入院治疗。
二、治疗经过
范先生入院后，医生查体可见患者跛行步态，右下肢较左下肢稍长2cm，双侧髋部及臀部皮肤完好，色泽正常，双髋部皮温稍高。右髋关节主被动活动受限，双侧直腿抬高试验（-）。双膝主动、被动活动因髋部疼痛明显稍受限。双下肢感觉、肌力、肌张力、反射正常对称。双侧踝阵挛未引出，病理特征阴性。四肢其他关节活动自如，未见其他明显异常。医生予CT膝关节+股骨+骨盆平扫后结果回示：右侧股骨头缺血坏死，累及右侧髋臼，双侧髂骨及右侧胫骨上段高密度结节影，考虑骨岛，双侧膝关节轻度退行性变。根据患者病史、症状及辅助检查，医生明确诊断为右侧股骨头无菌性坏死。患者目前主要诊断右侧股骨头无菌性坏死明确，右髋部疼痛伴活动受限，影响日常工作和生活，非手术治疗无良效，告知患者及家属患者病情及治疗方案，患者表示明确病情并积极配合治疗。予完善术前准备，行右侧全髋关节置换术+髋臼造盖成形术+下肢关节松解术+关节滑膜切除术+肌腱粘连松解术+髂胫束松解术+肢体动静脉结扎术+股骨颈楔形截骨术+骨移植术+移植取骨术+周围神经嵌压松解术。手术顺利进行。术后监护生命体征平稳后安返我科病房。
三、治疗效果
术后予头孢呋辛预防假体周围感染，术后伤口换药予依托考昔片骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征，予曲马多缓释片止痛、雷贝拉唑钠肠溶片护胃、予口服利伐沙班物理预防血栓抗凝治疗，葡萄糖输液营养支持等处理。患者无特殊不适，复查双下肢静脉彩超未见明显血栓，见白蛋白低，予输注白蛋白治疗。观察病情4日后，患者术口恢复可，精神状态良好，各项指标明显好转，对治疗效果满意予出院。出院后遵嘱定期化疗，定期来医院复查。
股骨头坏死治疗费用基本取决于全髋关节置换手术费，而手术费主要是看材料，目前多考虑陶瓷材料的假体，国产的材料费大概四万块钱，进口使用年限可能更长，甚至可以二十几年到三十几年，费用较高，要到六万块钱左右，总的手术费在六到八万。其他的检查费、住院费、药费大概在一万左右。医保报销大约50%左右。
四、注意事项
1.嘱患者出院后注意休息，严格戒烟戒酒，优质蛋白饮食，加强营养，多吃瘦肉、牛奶、鸡蛋等补充蛋白质，多食用新鲜蔬菜、水果补充矿物质及维生素等。
2.嘱患者术后1周当地医院门诊复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶谱三项、肝功能决定后续诊疗。期间保持切口敷料干洁，每2-3天当地医院或我院换药一次，若渗湿立即换药；术后2周视切口情况于当地医院或我院拆线。
3.嘱患者循序渐进进行患肢功能锻炼，术后双拐或助行器辅助行走6周，避免摔倒。术后1个月、3个月、6个月、1年后返院复查；返院复查后可能视情况调整康复方案。
五、个人感悟
股骨头无菌性坏死，因股骨头血供受损或中断，导致股骨头结构改变及塌陷，引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病。患者早期症状不典型，大多数患者最早的主诉是疼痛，主要表现为髋部或者腹股沟区疼痛或者酸痛。疼痛为间歇发作，逐渐加重，休息后可缓解。 治疗目标在于预防股骨头塌陷，尽可能长时间地保留生物髋关节。常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。
文中的范先生入院晚，病程进展程度重，手术治疗是最有效的治疗手段，在行手术治疗后患者症状好转，预后可，在日后患者应当积极复查。
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