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郅敏 主任医师 副教授 中山大学附属第六医院 消化内科
一、初次面诊
18岁的杨某，反复发热、腹泻、腹痛伴粘液血便，4-5次/日，外院肠镜提示溃疡性结肠炎，予相应治疗（不详），症状缓解症状再发，予中药口服治疗，症状改善欠佳腹痛、粘液血便控制欠佳至我院就诊。进一步了解，杨某反复腹痛伴粘液血便2年余，既往体健，无外伤史，无手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。我仔细为杨某查体，肝功能、肾功能、血脂、电解质、凝血功能正常；血培养，大便感染筛查阴性，回肠末端、回盲部、盲肠、全结直肠、肛管连续弥漫性病变。于是我马上安排入院，做相关检查确认。
二、治疗经过
入院后患者出现高热、腹痛、便血等症状，为患者安排一系列相关检查，发现回肠末端粘膜未见异常，回盲粘膜充血水肿，见不规则溃疡，盲肠粘膜充血，结肠粘膜充血，见较多大小不等溃疡，病变间可见正常粘膜。患者要求药物治疗。入院后第6天，肠镜后第4天，患者再次出现高热、腹痛、排血便，急复血液分析提示Hb86g/L，急诊肠镜，回盲瓣变形，可见直径0.3-0.8cm不规则溃疡，盲肠近回盲瓣可见0.4-2.0cm溃疡，升-乙状结肠可见节段性分布纵行溃疡。经各项检查初步诊断为：克罗恩病（结肠型非狭窄非穿透型活动期中度）。为患者注射静脉激素甲强龙，后改为口服激素。
治疗过程中曾升级至生物制剂英夫利西单抗，但是患者原发失效。改激素加传统治疗发现患者对各种传统药物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等疗效欠佳，而成激素依赖。反复多次予以激素治疗，减量激素减量至20mg后因患者恢复炎症活动，症状逐渐加重，腹泻10余次/日，伴腹痛、发热。因尝试当时上市的所有内科药物治疗都失败了，在充分评估了手术利弊后，遂决定进行剖腹探查+结肠次全切除+末端小肠造口+腹腔引流手术治疗，经治疗患者症状基本得到缓解，且身体恢复良好，精神状态佳。
三、治疗效果
术后患者恢复良好，无腹痛、腹泻、便血症状，也可以正常排便。患者及其家属要求出院，评估病情后请示上级予以办理出院，嘱患者出院后谨遵医嘱，按时回医院复查和用药。随访4年余，患者一般情况好，正常生活及学习。
四、注意事项
1.结肠型克罗恩病在常规药物治疗后效果差，手术可能为患者提供一个治疗的选择方法。
2.在经过手术治疗之后，首先需要注意预防术后感染。勤换药，谨遵医嘱，按时回医院复查。
3.病人术后注意休息，保持舒适的体位，疼痛时给病人按医嘱给予解痉药。
4.饮食以清淡、易消化，少油腻为基本原则，少量多餐，并要保证多种维生素的摄入，注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重病情。
5.不暴饮暴食，要有饮食规律，一日三餐做到定时定量。
6.克罗恩病需要戒烟，避免过量饮酒。
五、个人感悟
克罗恩病是多种原因导致的疾病，主要症状为腹痛、腹泻、便秘。本案例的患者反复腹痛伴粘液血便2年余，未及时治疗，入院后先选择内科药物治疗，但是因药物治疗效果欠佳，症状加剧，最终考虑手术。手术切除是克罗恩病患者在病情在传统药物内科药物治疗无效下的一种治疗方法之一，需要谨慎选择，因为复发率高，术后大多需要继续用药。
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