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高绿芬 副主任医师 暨南大学附属第一医院 妇科
一、初次面诊
这位患者是一位来自海南的43岁中年女性，备孕多年未孕，非常渴望当妈妈。在其20多岁时，曾因稽留流产(胚胎停育)在当地医院进行过清宫手术，不过清宫术后月经量一直很少，随后还出现了闭经，于当地医院就诊，诊断为宫腔粘连。这么多年来，这位患者始终没有放弃做妈妈的念头，积极寻求治疗，甚至在当地医院和泰国等境外医院做过好几次试管婴儿，但均失败，仍然没有办法怀孕。辗转多家医院后，一次偶然的机会，这位患者来到我们科室，我们给她做了宫腔镜检查、B超检查等，发现她的宫腔形态呈桶状改变，子宫内膜厚薄不均，最薄的子宫内膜大概有三毫米，而最厚的子宫内膜仅有六到七毫米，子宫内膜都已经激化，不利于胚胎着床，最终诊断为中到重度的宫腔粘连。根据患者的实际情况，我们为其制定了宫腔镜粘连松解术+术后雌激素治疗的方案，患者欣然同意了我们的治疗方案。
二、治疗经过
由于这位患者有明确的生育要求，在完善术前评估后，我们最终择期为这位患者选择了在宫腔镜下行宫腔粘连松解术，使其宫腔恢复到了它该有的形态，并且术中在患者的宫腔中放置了一个金属环支撑宫腔，预防宫腔粘连再次发生。术后一个月门诊行宫腔镜检查，发现患者宫腔里面很薄的子宫内膜黏连带得到了松解，可以不需要再放置金属环了，遂行手术将金属环取出，并且予以补佳乐加黄体酮的雌激素治疗，雌激素治疗用药需要维持半年左右。
三、治疗效果
宫腔镜粘连松解术和雌激素治疗过程顺利，患者没有出现明显的不良反应和并发症，粘连的宫腔组织被分开了，恢复了正常的宫腔解剖结构。术后三个月时，我们给患者复查，发现其子宫内膜最厚的地方有八毫米，并且她自然怀孕了，但是第一次怀孕她仍然是稽留流产，于是我们给患者进行了药物流产，就没有再给她做清宫了。药物流产过程也挺顺利的，雌激素治疗仍然在继续进行着，药流后三个月患者再次自然怀孕。怀孕早期，患者有些许先兆流产的征兆，并且由于这位患者属于高龄妊娠，怀孕晚期合并有妊娠期糖尿病和妊娠期高血压，所幸有惊无险，整个孕程基本还算顺利，最后这位患者生下了一个健康的男孩，圆了做妈妈的梦。
四、注意事项
稽留流产一经诊断，应尽快终止妊娠，但是不建议以清宫的方式终止妊娠。因为稽留流产清宫的话，发生子宫内膜损伤以及宫腔粘连的几率会较高。而一旦发生宫腔粘连，进行手术只能恢复宫腔的解剖结构，还需要用补佳乐和黄体酮进行雌激素治疗，使子宫内膜基底层的干细胞再分化、增生，让子宫内膜能够重新长出来，像这位患者就是运气比较好的，经相关治疗后，子宫内膜能够长起来，并且最终生下了一个健康的宝宝。
其实进行宫腔镜粘连松解术的时候，应该要选择比较专业的医生去操作，并且术后一个月一定要进行宫腔镜检查，这对于预防宫腔再次粘连是至关重要的。另外进行宫腔镜粘连松解术后予以雌激素治疗，使用补佳乐和黄体酮一定足量、足疗程，要遵从医生指导，才能起到较好的治疗效果。
五、个人感悟
子宫内膜可分为基底层和功能层，每个月来月经的时候，子宫内膜功能层都会剥脱掉，而子宫基底层是一直存在的，在做宫腔相关的手术操作时，如果损伤到子宫基底层，可能会导致它再也长不起来了。所以需要特别提醒广大女性的是，应尽量的减少宫腔的操作，以免损伤子宫内膜，导致子宫内膜变薄、血运不佳，增加宫腔粘连的风险。尤其是反复、多次进行流产手术，宫腔粘连的几率会大大增加。在这里我们再次呼吁大家，不要拿人流手术当做避孕手段，如果没有生育计划，做好避孕措施，尽量减少非计划妊娠，才是明智之举。
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