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孙凯 副主任医师 南方医科大学南方医院 普通外科
一、初次面诊
患者为老年女性，主诉便后肛内脱出肉状物十余年，初始可自行回纳，无粘液脓血便，未行系统检查及治疗。后上述症状反复发作，且脱出的肉状物无法自行回纳，需要用手托方可复位。于当地医院就诊考虑为“直肠脱垂”，手术指征虽然明确，但因合并有多种心肺疾病而不敢贸然手术。为求彻底治疗，患者遂来我院就诊。
患者术前直肠脱垂状况
二、治疗经过
患者入院后，我们予患者行直肠指诊发现肛门口闭合不全，肛门括约肌明显松弛，骶骨-直肠分离，嘱其做排便动作时可见直肠全层脱出于肛门外约10cm以上。完善肠镜和CT检查排除结直肠癌等其他病变。手术指征明确，我们详细评估了患者的身体情况后，考虑患者心肺基础疾病较多且复杂，难以耐受常规经腹手术，遂择期于全麻下行经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）。该手术经会阴完成，手术创伤相对较小、恢复更快，并发症少，获得了较理想而安全的治疗结果。
经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）操作过程
三、治疗效果
Altemeier手术在一定程度上能改善肛门括约肌松弛及肛门失禁症状，也能有效避免经腹部手术的风险及并发症，主要适应人群包括直肠全层脱垂者、直肠脱垂并嵌顿者、不愿接受经腹入路手术的中青年患者、年老体弱者等。此例案例中的老年女性患者手术指征明确，经Altemeier手术治疗，预后良好。
四、注意事项
很高兴这位70岁的直肠脱垂患者进行Altemeier手术后，病情得到好转。不过需要注意的是，行Altemeier手术，需积极预防手术并发症，而有效预防Altemeier手术并发症的关键在于手术中预切除线的下切缘和上切缘的确定，需保证切除足够肠管，维持吻合口适度张力之间的平衡。对于术后有可能发生吻合口并发症的高危患者，可考虑行预防性回肠造口。
五、个人感悟
这位患者直肠经肛门反复脱出十余年，最后不堪忍受才来就诊，其实很多直肠脱垂的患者病史都较长，因顾及隐私而讳疾忌医，这是不提倡的。对于直肠脱垂，尽早治疗才是明智之举。目前直肠脱垂主要的治疗手段仍是手术。但因直肠脱垂病因复杂，且手术方法众多，选择手术方式时应充分考虑患者的实际情况，并结合外科医师的经验，制定个体化的手术治疗方案，以减少手术并发症与降低复发率。
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