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孙凯 副主任医师 南方医科大学南方医院 普通外科
一、初次面诊
58岁的女性患者，因“大便带血三月余”于外院就诊，行肠镜检测及活检证实为超低位直肠癌（肿瘤下缘距离肛门口仅3cm），建议手术治疗。因肿瘤位置极低，考虑需行腹会阴联合直肠癌切除、永久性结肠造口。患者不愿接受肛门切除和永久性造口的术后结果，遂来我院寻求进一步诊治。
二、治疗经过
患者进一步完善盆腔增强核磁共振检查提示虽然其病变性质为直肠癌，但局部分期偏早期，肿瘤浸润尚局限于固有肌层以内，未侵犯肛管内外括约肌间隙，肿瘤分化程度较好，具有行经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）的手术指征和基本条件。我们给患者做了充分的手术过程的详细说明，分析利弊，消除患者的手术负担后，患者接受了我们的分期手术的治疗方案。
术前盆腔增强核磁共振检查提示直肠癌未侵犯肛管内外括约肌间隙
三、治疗效果
患者遂于2019年10月在全麻下行第一期的腹腔镜经腹经肛联合入路的经括约肌间切除术（ISR）+保护性回肠造口，术后病理提示直肠中分化腺癌浸润至肠壁浅肌层，与术前分期一致，术后未予放化疗；待吻合口愈合良好后，间隔三月行第二期的回肠造口还纳术，达到了根治性切除的目标和要求，亦保留了较完善的肛门括约肌功能，目前随诊控便排便功能满意。
腹腔镜下经腹经肛联合入路的经括约肌间切除术（ISR）+保护性回肠造口
术后病理提示直肠中分化腺癌浸润至肠壁浅肌层，与术前分期一致
术后肠镜检查提示吻合口愈合良好
四、注意事项
这位因罹患超低位直肠癌而就诊的58岁患者，经过一系列治疗后，状态慢慢变好，这是一件值得开心的事。一般来说，超低位直肠癌首选手术治疗，经括约肌间切除术（ISR）结合全直肠系膜切除（TME）理念，可经括约肌间隙切除超低位直肠癌，但仍需要严格把握手术指征。而手术指征主要包括：（1）肿瘤下缘距肛提肌裂孔距离小于1.0cm且肿瘤下缘距肛缘距离大于2.0cm；（2）术前肿瘤临床分期为T1~2N0M0期，包括部分经新辅助放化疗后获得肿瘤降期；（3）体格检查确定术前肛门功能良好。
五、个人感悟
这位58岁的超低位直肠癌患者，接受了分期手术治疗后，病情得到了好转，没什么比患者病情好转更让人开心了。同时，此次治疗过程中，我也明白了经腹、经肛联合入路的经括约肌间切除术（ISR）中经肛操作时对远端直肠肿瘤定位具有优势，术中根据肿瘤位置、肿瘤下缘与齿状线距离，确保具有1.0~2.0cm远端切缘；当远端切缘小于1.0 cm，术中应行快速冰冻切片组织病理学检查以确定远端切缘阴性。应用经肛腔镜ISR手术治疗超低位直肠癌，可更好暴露括约肌间隙，术中通过腔镜的高清放大作用及撑开作用可使括约肌间隙分离更简便、精准，更易实现末端直肠裸化及远端切缘的确定。
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