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孙凯 副主任医师 南方医科大学南方医院 普通外科
一、初次面诊
55岁中年女性患者，溃疡性结肠炎病史10余年，期间不规则口服氨基水杨酸类药物及应用生物制剂，但疗效并不满意。近3月复发粘液脓血便，近1月明显加重，每日最多排便10余次，每次量不多，伴少量血性液体和下腹痛，肠鸣音亢进，自行口服激素类药物效果欠佳。近半月患者夜间出现间断发热，最高体温可达39℃。来我院就诊完善肠镜检查提示全结肠黏膜充血水肿糜烂和多发不规则溃疡，考虑为急性重症溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC），遂急诊收治入院。
患者肠镜检查结果示全结肠黏膜充血水肿糜烂和多发不规则溃疡
二、治疗经过
患者入院后，完善相关检查后立即予以全身激素冲击治疗但效果改善不明显，建议患者行手术治疗。我们就分期手术方案向患者做了详细说明，分析利弊，消除患者的手术负担后，患者接受了我们治疗方案，遂于2020-08先行第一期急诊手术的腹腔镜全结肠切除、直肠残端封闭、回肠造口术，以控制患者的急性炎症状况，术后恢复平稳待营养状况改善后再行第二期手术的腹腔镜残余直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）+保护性回肠造口术，第三期手术最后行回肠造口还纳术，从而顺利完成整个规范化治疗。
第三期手术行回肠造口还纳术
三、治疗效果
ASUC经严格内科治疗效果不佳者，一般推荐手术治疗，及时行手术治疗能减少术后并发症，降低病死率。对于需行急诊手术的患者，初次手术宜行全结肠切除+回肠末端造口，以便通过快速手术来挽救患者生命，然后可待患者一般状况改善后择期切除直肠并行IPAA。急诊手术的目标是切除病变肠管，以最可靠和风险最小的方式恢复患者的健康，并保留患者康复和停药后重建肠道连续性的可能。通过分期手术的方式既切除了病变受累肠段和恢复肠道连续性，又避免了急诊手术的高风险。尤其采用腹腔镜微创手术方式让患者创伤更小、恢复更快、美容更好、功能更全。该名患者即通过三期手术，既完成了病变结直肠的切除，又保存了良好的控便排便功能，目前每天排便3-4次，生活质量良好，随诊肠镜无储袋炎发生。
四、注意事项
患者完成了整个规范化治疗后，很高兴患者得到治愈，可以平安出院。在溃疡性结肠炎外科治疗中，若符合手术指征，手术切除是目前最佳的治疗方式。而对于正规内科治疗无效或反复发作、因严重药物不良反应无法继续服药以及并发不可耐受的肠外表现，亦需要尽早手术治疗，对于提高治疗效果、改善患者生活质量等具有重要的意义。
五、个人感悟
在此次治疗过程中，能及早发现患者病情并及时控制病情，让患者的状态慢慢变好，这是一件值得开心的事。另外，在治疗过程中，我认为如果ASUC患者在经足量激素治疗约3天后若病情仍无明显改善，应及时更改治疗方案。此时内外科医生应在ASUC患者的治疗过程中保持密切沟通。激素使用3天无效时可进行挽救或转化治疗，或建议手术；挽救或转化治疗5~7天无效时推荐手术治疗。药物治疗期间应密切监测病情，出现病情恶化，应考虑紧急手术。不恰当的拖延会导致患者状况恶化及生理储备耗竭，增加手术并发症的风险。
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