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牟廷裕 副主任医师 南方医科大学南方医院 普通外科
一、初次面诊
这是位30岁的男性患者，自述从2021年8月起，在无明显诱因情况下开始出现右上腹的腹胀、便血，进食减少，消化不良，最近三个月内体重下降约10公斤，11月到门诊完善肠镜及活检提示：结肠肝曲癌。腹部CT提示：肿瘤体积较大且侵犯邻近十二指肠，不适宜直接手术，需行进一步多学科诊疗团队（MDT）的综合诊治。于是收治入院。
二、治疗经过
MDT讨论考虑患者目前手术难以达到根治性切除的目的，建议先予以转化治疗。进一步完善基因检测，证实患者具有错配修复蛋白表达缺失（deficient mismatch repair，dMMR）/微卫星高度不稳定（micrositellite instability-high，MSI-H）的分子特征，属于抗肿瘤免疫治疗的适宜人群，决定先予以免疫检测点抑制剂（ICI）输注的抗肿瘤免疫治疗，密切观察肿瘤退缩的转化情况，及时切换手术治疗。
患者基因检测结果提示dMMR/MSI-H
三、治疗效果
该年轻男性患者先予以免疫检测点抑制剂（ICI）输注的抗肿瘤免疫治疗，三个月后复查腹部CT肿瘤体积明显缩小，达到了良好的肿瘤退缩效果，获得了手术切除的转化机会，继而序贯完成腹腔镜右半结肠切除术，术后病理检查证实肿瘤细胞完全消失不见，达到了病理学完全缓解的优异治疗结果。
腹部CT复查示肿瘤退缩明显
四、注意事项
经过一系列的治疗，很高兴这位患结肠肝曲癌的男性患者获得了病理学完全缓解的治疗结果。一般来说，对于初始局部晚期而不适合手术切除的结直肠癌患者，可以通过全身治疗使肿瘤缩小，进而将肿瘤病灶转变为可局部治疗的病灶，这称为转化治疗。患者对于术前治疗药物的应答率与转化切除率成显著正相关。因此，针对患者的一般状况和分子特征，个体化地选择高应答率的治疗方案可提升转化治疗成功率，能为后继手术治疗创造条件。
五、个人感悟
在整个治疗过程中，患者充分信任我们医生，我为患者病情的好转而喜悦。并且在此次治疗过程中，我深刻认为免疫治疗，特别是免疫检查点抑制剂（ICI）已经颠覆了多种实体瘤的标准治疗方案或者是正在成为一种标准治疗。
对于结直肠癌而言，免疫检查点抑制剂主要是针对具有错配修复蛋白表达缺失（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者。这类患者存在着T细胞浸润的免疫微环境，从而为ICI治疗打下了理论基础。
目前FDA和国内NMPA都已批准将ICI作为dMMR/MSI-H作为晚期结直肠癌患者的一线治疗。近期发表在《Nature Medicine》的一篇荷兰的多中心前瞻性随机对照研究通过对早期的结直肠癌患者行术前的新辅助免疫治疗，亦能取得60%的病理学完全缓解率。
该名局部晚期初始难以切除的结肠癌患者，正是通过基因检测明确其为免疫治疗的获益人群，针对性的予以ICI治疗后而获得了优异的肿瘤学结果，体现了肿瘤精准治疗的核心理念。
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