指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院 麻醉科肝胆外科麻醉专科主任 彭俊 副教授
近日，中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科援疆专家彭俊带领中山大学附属喀什医院麻醉团队，成功为一名体重430斤（BMI 76 kg/m²）、合并高血压病、高脂血症、冠心病及糖尿病的超级肥胖患者实施精准麻醉，助其平安顺利渡过“腹腔镜胃减容手术”难关。患者在术后10分钟即恢复意识、脱离呼吸机，随后被顺利转回普通病房并于术后第4天顺利出院。据悉，该患者体重打破了南疆地区胃减容手术患者记录。
术后恢复良好的居先生
四维方案挑战 “超重” 麻醉难题
身高168cm的居先生重达430斤，BMI指数高达76kg/m²（正常值＜24kg/m²），病态性的肥胖严重地影响了他的正常生活，于是居先生决定接受减重手术，缓解肥胖带来的重重不便。
手术能否进行，首先得过“麻醉关”。中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科援疆专家、喀什地区第一人民医院（以下简称“喀地一院”）麻醉科主任彭俊副教授介绍，肥胖患者围术期呼吸方面的风险极高，原因在于患者往往术前就存在呼吸困难、缺氧（居先生术前血氧饱和度长期处于85%-90%水平）等问题，而在自然入睡或麻醉用药入睡后，呼吸道可能部分甚至完全梗阻，因此情况将会进一步恶化，从而导致窒息危及生命安全。
另一方面，肥胖患者围术期心脑血管方面风险同样很高，原因在于肥胖人群往往合并高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病等基础疾病，会增加术中心脑血管意外发生的可能。
此外，肥胖患者术后往往难以在短期内苏醒，原因在于体内大量的脂肪组织积蓄了过量麻醉药物，术后麻醉药物排泄时间过长、苏醒延迟，需要送ICU继续依靠呼吸机行人工呼吸治疗，这也在一定程度导致了术后肺部并发症高发、恢复缓慢、住院时间长、医疗费用高的局面。
面对重重困难，如何帮助患者“突围”成功，闯过麻醉关？在全院多学科会诊（MDT）中，彭俊副教授提出，围绕“气道安全”“循环稳定”“快速康复”三大核心目标，为居先生制定“可视化技术导航”“精准麻醉管理”“减阿片多模式镇痛”“目标导向容量治疗”的四维一体麻醉方案，为手术护航。
双重技术联合，精准操作破局
“超级肥胖、困难气道患者的气管插管，应该一针见血、一次成功，否则呼吸道痉挛后将无比危险！”彭俊副教授介绍道。面对居先生颈围达58cm、舌体肥厚等困难气道特征，彭俊主任制定了“纤维支气管镜引导下可视清醒气管插管”的安全方案，并带领“援疆师带徒”培训项目的学生热孜宛古丽·伊克木医师为居先生先后实施了口咽喉腔的表面麻醉、右美托咪定静脉滴注镇静、经鼻高流量吸氧增加氧储备等前期准备工作；待一切准备就绪，彭俊主任在热孜宛古丽·伊克木医师的协助下安全顺利经纤维支气管镜引导将气管导管插入居先生气管内，整个过程操作无损伤，居先生安全舒适地进入了梦乡。
经鼻高流量吸氧、纤支镜引导下可视清醒气管插管
除了精准操作，还有可视化技术导航加持。在超声引导下，麻醉团队精准定位并为居先生进行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，大大提升穿刺成功率，为术中血流动力学监测奠定基础；另外，术后实施超声引导下双侧肋缘下腹横筋膜阻滞（TAP），将局部麻醉药精准注入腹横筋膜间隙、阻断痛觉传导通路神经，实现“手术区域镇痛全覆盖”。
超声引导下动脉穿刺置管测压
精准麻醉管理避免苏醒延迟
进入手术后，麻醉团队重点关注“术中稳定”和“术后早期苏醒、快速康复”两项核心目标。彭俊副教授实施精准麻醉管理策略，基于全面适时的麻醉深度监测进行术中麻醉深度的动态调整；同时基于肥胖患者特殊的药物代谢动力学和药效学特点，配合手术进程调节麻醉药物的用量，避免麻醉药物大量蓄积在脂肪组织中影响居先生术后苏醒、快速康复。
全面监测与精准麻醉管理
与传统模式不同，麻醉团队还为居先生定制了“减阿片多模式镇痛”策略。阿片类药物用于镇痛时存在呼吸抑制、胃肠蠕动减慢、尿潴留、皮肤瘙痒以及术后恶心呕吐等副作用，增加术后缺氧风险的同时不利于快速康复。麻醉团队通过多种镇痛手段联合使用、多种不同机制镇痛药物联合使用、优化用药时机及剂量等手段，在确保无痛的同时减少了阿片类药物的副作用，加速居先生重要器官的功能恢复
精准容量治疗打下康复基础
居先生由于体重过大，术中液体治疗不仅是围术期麻醉管理难点、更是决定术后病情转归的关键点。彭俊副教授带领团队采用“目标导向容量治疗”策略，基于术中液体丢失量给予液体补充，既避免了输注液体不足的低灌注风险，更避免了液体过多导致肺水肿及循环过负荷影响术后呼吸合循环功能的恢复，为早期康复打下坚实基础。
通过“可视化技术导航”“精准麻醉管理”“减阿片多模式镇痛”“目标导向容量治疗”四大策略的实施，彭俊主任带领团队顺利实现了“气道安全”“循环稳定”“快速康复”三大核心目标。手术结束后10分钟，居先生恢复了自主呼吸和意识，能按指令进行抬头、握手等活动，彭俊主任经审慎评估后果断为居先生拔除了气管导管。
“原本担心术后会疼痛难忍，没想到全程就像睡了一觉、醒来很舒服！”居先生苏醒后连连赞叹。看到BMI＞70的超级肥胖患者，术后不仅不用去ICU治疗，而且还在术后10分钟即安全高质量苏醒，手术团队纷纷竖起大拇指：“麻醉医生太给力了”！
患者术后苏醒迅速、恢复良好
“在广东援疆专家的带领下，我们在麻醉水平上屡屡取得突破，这是继最低龄巨大腹膜后肿瘤患儿术后快速拔管恢复后，又一例刷新南疆记录的最大体重胃减容术患者术后快速拔管恢复病例，前沿麻醉技术将造福南疆地区更多患者！”喀地一院麻醉科副主任古力斯坦说道。据悉，早前，彭俊副教授已带领团队在喀地一院开展了地区首例婴儿巨大腹膜后肿物开腹切除术后快通道麻醉，精湛的麻醉技术为当地外科手术治疗创造了更多可能。
【专家简介】
彭俊
中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科
副主任医师、硕士研究生导师
中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科麻醉专科主任；美国宾夕法尼亚大学麻醉与重症医学系访问学者
专业特长：2017年始主持医院肝胆胰/肝移植/甲状腺术中神经监测麻醉团队建设工作。擅长普通外科手术（尤肝门部胆管癌手术、腹腔镜肝切除术、胰腺手术等）的麻醉，个人完成肝移植麻醉近200例，包括全球首例全腹腔镜全肝移植术麻醉及4月龄婴儿肝移植麻醉。
社会任职：中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会全国委员、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会神经监测学组委员、中国研究型医院学会甲状腺专业委员会神经监测学组委员、广东省医学会麻醉学分会青年委员/对外交流学组秘书、广东省医师协会麻醉科医师分会青年委员、广东省抗癌协会肿瘤麻醉及镇痛治疗专业委员会常委。
（通讯员：黄睿、刘文琴；图片由医院提供）
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