将不可能变为可能！医生“双转化治疗”助力“准爸爸”战胜肝癌

来源：医联媒体

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任陈亚进教授

最近又有几位知名人士因肝癌去世，给公众带来了对肝癌的恐惧和疑惑。约70%左右的肝癌病人在确诊时即为中晚期，导致相当一部分人士失去了手术根治性切除的机会，生存时间有限。近年来，随着肝胆外科手术技术不断向着精准化、微创化的方向发展以及转化医学的持续进步，使得一部分不可手术的中晚期肝癌病人获得了根治性切除的机会，张先生就是其中的一位幸运人士。

2020年对36岁的张先生来说是极不平凡的一年，这一年他和太太欣喜地等待小生命的降临，而他却在即将当爸爸之际确诊了肝癌。在多方打听后，张先生来到中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科就诊，科主任陈亚进教授团队创新性地将分阶段肝癌切除手术（ALPPS）与转化治疗相联合, 采用腹腔镜手术、介入、药物综合治疗的新模式，为张先生根治性切除了肿瘤，让他重获“新生”。

妻子怀孕后他被诊断为肝癌，四处求医终见曙光

张先生阳光帅气、工作稳定，和太太一起经营着幸福的小家庭。2020年初，太太有了身孕，全家人共同期盼着小宝宝的早日诞生。但是，天有不测风云，2020年4月，张先生在接受每年例行的单位体检时被诊断为肝癌，而且肿瘤已长到十几公分。拿到诊断报告的那一刻，全家人陷入了无助的绝望困境。作为家里的顶梁柱，张先生强烈的责任感和求生欲让他四处打听就医。

在朋友的推荐下，张先生获知中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科在肝癌诊治领域具有丰富的经验，并慕名找到了肝胆外科主任陈亚进教授就诊。陈亚进教授全面了解病史并详细阅片后，思索片刻，告诉张先生：“肿瘤占据整个右肝，而左肝体积很小，不能够承受一期手术切除。但是，可以住院进一步评估，争取制定一个可以根治性切除肿瘤的综合序贯治疗方案。”听了这番话，情绪极度低落的张先生看到了希望的曙光，并立即办理入院手续接受全面检查。

入院检查结果显示张先生的右肝肿瘤直径近13cm, 占据整个右肝，无肿瘤的左肝只占标准肝脏体积的24%，而合并肝炎肝硬化的肝癌切除手术要求剩余的无肿瘤肝脏体积不能低于40%。因此，张先生是绝对不能承受一期肝癌切除手术。同时，因肿瘤体积及活性负荷大，即使剩余肝体积足够承受一期肝癌切除，术后短期复发率也相当高。张先生面临的是严重不足的肝体积和极高的肿瘤活性负荷“双重困境”！

为使患者获得根治性切除和理想预后的机会，陈亚进教授结合既往ALPPS手术挽救巨块型肝癌病人生命的丰富临床经验，组织团队和介入科、影像科、肿瘤内科同事召开肝癌MDT讨论会，并制定了分为三个阶段的综合序贯治疗方案，目标就是争取根治性切除巨块型肝癌，让张先生重获“新生”！

（三阶段综合治疗方案）

治疗肝癌“三步走”，微创手术促进快速康复

第一阶段，“养大”健康的左肝。在完善全面的手术前评估之后，陈亚进教授、肝胆外科商昌珍教授和麻醉科、手术室同事为患者实施了腹腔镜下门静脉右支结扎手术，从而阻断大部分供应右肝肿瘤的“营养”血液，并使得无肿瘤的左肝“营养”血液过剩；同时，在腹腔镜下将右肝和左肝分割切开，达到促进无肿瘤左肝迅速生长的目的。如果手术后，左肝体积逐渐增加到标准肝脏体积的40%以上，那么就可以实施第二次手术，根治性的切除右肝巨块型肝癌。

（治疗过程中肿瘤缩小，无肿瘤的左肝持续增大）

第二阶段，避免肿瘤增长和转移。按照既往孙逸仙纪念医院实施此类手术的经验，在第一次手术结束后，等待左肝增大到可以实施第二次手术切除的时间平均为2个月左右，部分病人甚至需要等待半年的时间。

因此，为最大程度的避免病人在等待过程中出现肿瘤的增长和转移，陈亚进教授团队联合介入科同事为张先生实施了介入治疗和每三周一次的靶向、免疫治疗（仑伐替尼联合帕博利珠单抗）。在治疗期间，定期复查CT显示张先生的肿瘤逐渐缩小，活性减弱，而左肝体积逐渐增大。同时，张先生手术后恢复的很顺利，精神状态良好，他一边定期回院接受三周一次的药物治疗，一边正常上班，看不出像一个刚做过手术的人。

第三阶段，微创切除右肝肿瘤。在第一次手术后5个月左右，复查结果显示张先生的左肝体积已经增加到标准肝体积的46%，肿瘤影像学评估已完全坏死无活性，实现了最大限度降低肿瘤活性负荷和最大限度增加剩余肝体积的“双转化”，足以安全地接受右肝肿瘤的根治性切除手术。陈亚进教授团队顺利为张先生实施了第二次手术，腹腔镜下根治性切除了右肝的肿瘤。得益于腹腔镜手术的微创性，张先生手术后4个小时就可以躺在床上发微信向亲友报平安，第二天就从容的下地活动，术后11天顺利出院。

更可喜的是，张先生在第一次手术后的5个月，家里的小宝宝也顺利诞生，全家人充满了喜悦和幸福。目前，张先生定期回院复诊和接受药物预防复发治疗，同时像未做过手术一样，充满动力地工作着。“是孙逸仙纪念医院给我带来了第二次生命，让我们的家庭继续幸福的生活。”张先生满怀感动地说。

腹腔镜辅助ALPPS手术，让中晚期肝癌患者重拾希望

陈亚进教授介绍，ALPPS手术是治疗剩余肝体积不足肝脏肿瘤的一种新的手术方式，治疗分为两个阶段：第一阶段是将门静脉一侧的血管结扎，大幅度减少肿瘤的血液供应，增加无肿瘤肝脏的血液供应；同时将左、右肝脏分割，产生的炎症因子可促进无肿瘤一侧的肝脏迅速增生。第二阶段是在剩余肝脏充分增生后，再实施第二次手术将肿瘤根治性的切除。这个手术方式可以为以前无机会接受手术切除的中晚期肝癌病人提供根治性治疗的机会，有效地改善病人预后。

国外开展ALPPS手术多为传统的开腹手术，在生理和心理上带给病人的创伤大。陈亚进教授团队在20余年腹腔镜肝胆微创手术的基础上，于2013年开展了亚洲首例腹腔镜辅助ALPPS手术治疗中晚期肝癌，目前已完成60余例ALPPS手术，其中70%是通过腹腔镜下完成，为全国开展此类手术最多的医学中心之一，显著地降低了手术创伤，让患者手术后更快地恢复。

陈亚进教授（右一）带领团队实施腹腔镜肝切除手术

据陈亚进教授介绍，手术切除是治疗肝癌的首选方法。但是，肝癌病人在确诊时，约70%已属中晚期，失去手术机会。因此，如何将一部分中晚期肝癌转化为可切除，是备受关注的临床问题。将腹腔镜ALPPS手术与介入、药物治疗序贯的相结合，为中晚期肝癌病人争取根治性切除的机会，目前国际上尚无报道。

此种基于ALPPS的综合治疗模式，不仅首次实现了降低肿瘤负荷与增加肝脏体积的同步双向转化，而且同时基于ALPPS的分割效应，将传统ALPPS术式的限期性优化为择期性，为介入、系统治疗提供了条件，将外科先进技术与经典的转化治疗高效结合，最终实现微创根治性切除肿瘤的治疗目标。

同时，陈亚进教授还强调“防大于治”，对于合并肝炎、重度脂肪肝等肝病背景的人士，需定期复查B超、肝炎和肝功能、肿瘤指标，必要时及时规律服用药物治疗，从而最大限度的预防肝硬化、肝癌的发生。

通讯员：张阳、黄睿、商昌珍

专家简介：

陈亚进，教授，主任医师、中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任兼南院区管委会主任、国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰ERAS专业委员会主任委员、中国医师协会外科分会常务委员、广东省医师协会肝胆外科分会主任委员、国家卫健委能力建设和继续教育胆道外科专家委员会副主任委员、中国医师协会外科分会胆道专业委员会常委；

中国研究型医院协会消化肿瘤分会副主任委员、中华医学会外科分会胆道外科学组委员、亚太腹腔镜肝脏手术推广委员会委员兼中国分会副主任委员、国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会副主任委员、国际腹腔镜肝脏外科协会（ILLS）常委。

担任《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等十余种杂志编委。腹腔镜肝切除技术获得广东省科技进步二等奖 2020获评“国之名医-卓越建树”，广东医师奖获得者。全国肝胆外科著名专家。在肝胆胰肿瘤及胆石症诊治方面具有很高的造诣，精于肝胆胰疑难疾病以手术为主的综合治疗，具有多项领先全国的肝胆微创技术，主持和参与多项肝胆疾病全国诊疗共识的制定。