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刘赟 副主任医师 广州医科大学附属第一医院 临床心理科
医院心理门诊病历是记录心理门诊患者就诊情况和治疗过程的文件，用于记录患者的基本信息、病史、评估结果、诊断和治疗方案等重要内容。一份完整的心理门诊病历应当包括以下内容：
1.基本信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者主诉的问题和需求，包括心理问题的具体描述、持续时间、影响范围等。
3.现病史：对患者当前心理问题的详细描述，包括引发因素、症状表现、持续时间等信息。
4.既往史：患者的既往心理健康状况、心理治疗史、用药史、手术史等历史记录。
5.家族史：患者家族成员中是否有类似的心理问题，家族遗传史和心理健康史的记录。
6.个人史：患者个人生活、职业、婚姻状况等个人背景信息。
7.生活事件史：患者近期生活事件和重要经历，可能影响心理健康的事件记录。
8.心理评估：包括心理测验结果、心理症状评估、认知功能评估、社会功能评估等。
9.初步诊断：初步对患者的心理问题进行诊断，包括确诊疾病名称和临床分级。
10.治疗方案：包括心理治疗、药物治疗、心理康复方案、社会支持等多种治疗方案。
11.随访计划：具体记录患者的随访日期、内容和目标，规划患者的治疗进程和预期效果。
12.合作意愿：患者的配合治疗程度、是否认同治疗方案、家属支持等信息。
13.主治医生签名：主治医生对患者的初步诊断和治疗方案的确认和签名。
以上内容构成了一份完整的心理门诊病历，能够全面、准确地记录患者的心理健康情况和治疗进程。医院心理门诊部门需要严格按照规定的格式和内容要求进行记录，保护患者的隐私权和医疗信息安全，为患者提供优质的心理健康服务。
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