孕妇腹部激烈疼痛合并大量出血，当心是这种……

作者：广州中医药大学第三附属医院 妇一科 王丽珍

生命的每一次诞生，都是亿万分之一的奇迹。

在这场孕育生命的旅途中，时间极其重要，相差一点导致的结果可能都会截然不同。

宫内合并宫外妊娠就是这样的一场“阴差阳错”，明明一个胚胎已经在宫腔内“安营扎寨”，却没想到，输卵管还躲着一个，自然怀孕遇到此种情况的概率仅有十万分之一。

一、病例分享

孕妈小宁怎么也没有想到自己居然会成为这个“分子”。前不久，她由于腹痛前往医院就诊，刚开始疼痛还能忍受，到后面愈发剧烈。广州中医药大学第三附属医院妇科门诊B超提示宫内妊娠6周多，有心管搏动，双侧附件区未见明显异常包块，遂由“先兆流产”收入院。

入院后对患者进行安胎治疗，当天晚饭后患者出现下腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，血压下降，精神疲倦。遂急查子宫附件彩超，结果提示：

1. 宫内早孕，机算胎龄约6周2天，胚胎存活，建议动态观察；

2. 右侧卵巢混合回声包块（42mm×31mm）伴盆腔积液（或积血52mm×31mm），未除黄体破裂，说明腹腔内有出血情况，且患者血色素化验数值呈持续下降趋势，上午血色素提示HGB（血红蛋白浓度）：94g/L，下午血色素提示HGB：70g/L。

“当时病人腹腔内出血比较多，考虑是妊娠合并黄体破裂或是正常妊娠合并异位妊娠破裂，无论是哪种，患者当时情况比较紧急都需要急诊手术查明原因。”妇一科主任导师赵秋生说。

腹腔镜是目前公认的诊断治疗异位妊娠的最佳选择，同时因为创伤小、恢复快，可以最大程度地保护宫内妊娠。麻醉科和手术室做好急诊腹腔镜手术准备，必须在保障手术顺利进行的同时，时刻注意宫内胎儿的安全。

术中探查发现盆腹腔内有大量积血块，右侧输卵管峡部妊娠破裂活动性出血，共约2600ml，自体血回输800ml，如下图所示，这确实是一例特殊的宫外孕病例——宫内合并宫外妊娠。术中对小宁的右侧输卵管进行了切除，手术过程顺利。患者同时有生育要求，术后继续在医院进行后续的保胎治疗。

△ 患者腹腔内大量积血

“近年来，随着辅助生殖技术的广泛运用，宫内合并宫外妊娠的病例有一定程度的上升趋势，但是像小宁自然怀孕遇到这种情况的，只有十万分之一的概率，十分少见。”赵秋生解释说。普通的宫外孕出血，如果处理不及时，都有可能危及患者的生命。更何况是宫内合并宫外妊娠出血的病例，处理起来更加复杂。由于孕妇的宫腔内还孕育着一个小生命，医生在处理病情的同时，会最大可能地保护孕妇的这份“希望”，在险象环生中守护新生。

二、为什么会发生宫内合并宫外妊娠呢？

1. 发生这种情况必定是一次双卵双胎妊娠，大多数患者是由于在进行试管婴儿治疗种植两个胚胎时所致。

2. 患者有发生宫外孕的基础问题，如输卵管炎症或畸形、盆腔粘连、子宫畸形等。

△ 宫内双妊囊声像图（左）；左附件区妊囊声像图（右）

三、怎样才能尽早诊断呢？

诊断宫内、宫外同时妊娠有时比较困难。如果没有发现宫外的孕囊和胎心搏动，使用早孕和宫外孕诊断的常规方法，如尿和血hCG（绒毛膜促性腺激素）测定、基础体温、血孕酮，甚至超声等都难以确定诊断。

因此，阴道超声的诊断非常重要。如果患者在做试管婴儿种植时移植两个胚胎，超声检查在宫内发现单个孕囊后，还需要观察附件部位有无可疑的孕囊，如果发现疑似孕囊中的卵黄囊征象，需要高度警惕；如果发现宫外出现孕囊中的胎心搏动，可以诊断是宫内合并宫外妊娠。

有资料显示：宫内外同时妊娠，经阴道超声的诊断率为96%，而腹部超声仅52%。所以，在妊娠6-7周行经阴道超声检查是妊娠妇女的明智选择。“早孕期间不能做阴道超声”的说法完全没有科学根据。

如果宫外孕发生内出血，可以通过超声引导下的腹腔或后穹窿穿刺来诊断。有时腹腔内血凝块积聚，B超不太容易确定出血量，可根据患者的脉搏、血压、神志、腹部体征、血常规，辅以腹腔穿刺诊断。

四、如何处理宫内妊娠合并异位妊娠？

尽早发现，处理才会比较主动。如果宫外孕自行萎缩消失，当然是最好的情况，但是有时发现不了。一旦发现疑似宫内合并宫外妊娠，应住院观察。以下两种情况，必须紧急手术：

1.宫外孕发生腹腔内出血，出现急腹症，必须紧急手术，同时应维持患者的生命体征。如果生命体征稳定，医生经验丰富，可以在腹腔镜下探查和处理出血的输卵管。术中切除宫外孕组织并止血，保护宫内胎儿安全。

2.如果超声检查发现附件部位有典型的孕囊和胎心搏动，应尽早在宫外孕破裂出血前紧急手术，防止内出血造成的失血性休克。

手术前后注意维持黄体功能，尽可能减少子宫的刺激和激惹，如果处理得当，继续成功怀孕至足月的可能性极大。

如果诊断或手术不及时，不仅难以避免宫内妊娠流产，宫外孕破裂内出血还有可能危及孕妇生命。

五、如何预防宫内妊娠合并异位妊娠呢？

目前，宫内合并宫外妊娠的诊断治疗指南尚还没有，那么，我们有什么办法能预防呢？

1.在试管婴儿治疗中尽量减少移植胚胎数，经临床证实平均移植胚胎数1.6个能使双胎率明显下降，同时减少宫内合并宫外妊娠的发生。

2.接受促排卵治疗的不孕患者，包括试管婴儿治疗的妇女，在血或尿hCG检测确定妊娠后，出现阴道流血和（或）腹痛，不要盲目保胎治疗，应及时去医院检查，由有经验的生殖科医生做经阴道超声检查。

通讯员：安俊婷