四次怀孕三次流产、妊娠期内三次手术，她用六年终于迎来新生命

来源：医联媒体

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院围产专科

深汕院区产科主任、产前诊断与医学遗传中心主任付帅副教授

孕育一个孩子需要多长时间？对于刘女士（化名）来说，这个时间是6年。从2018年起，刘女士先后怀孕了4次，但因宫颈机能不全前3次妊娠都以流产告终，2023年11月，好不容易通过“试管婴儿”怀上双胎的刘女士再次面临双胎输血综合征的威胁。在中山大学孙逸仙纪念医院围产专科团队护航下，刘女士在妊娠期内接受了羊水减量术、射频消融减胎术、经阴道宫颈环扎术三次妊娠期手术，2024年7月，刘女士顺利分娩，终于和这个来之不易的新生命相见。

宫颈机能不全，妊娠反复丢失

前三个孩子的失去，分别发生刘女士前三次妊娠的第18周、22周和24周。每一次的流产都猝不及防，胎儿总是没有任何征兆的就从子宫里流出。每一次的流产都残留了一部分的胎盘或是胎膜，都需要在流产后的一段时间内再做一次手术，把残留的妊娠物清除出去。每一次的流产和刮宫，都给刘女士的身体和心理带来了深深的伤害。

医生告诉她，这种反复中孕期无痛性宫口扩张后胎儿流产的疾病叫做“宫颈机能不全”。这种患者妊娠时“宫颈无力”，宫颈在妊娠未足月的时候就变短、扩张，从而导致胎儿早早的从扩张的宫口排出体外。第3次怀孕时，刘女士选择在妊娠14周就在当地医院进行了“预防性宫颈环扎术”，用外科手术的方法用线将宫颈绑了一圈，然而还是失败了，这次怀孕还是在24周时就流产了。

试管双胎，双胎输血，双胎生命均受威胁

2021年，流产3次后的刘女士进行了“腹腔镜下宫颈环扎术”，这次将宫颈环扎的手术时间提前到了怀孕之前，以期不要再发生流产。然而从2021年开始，刘女士尝试了许久自然受孕未果，直至2023年11月，她才通过“体外受精胚胎移植术”（试管婴儿）成功受孕。这次妊娠是她饱经挫折之后的第4次怀孕，实在得之不易，不容有失。

这次怀孕，医生在刘女士的子宫中植入了一个受精卵，但是发育成了2个胚胎，形成单卵双胎中一种特殊类型——“单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（MCDA）”。

单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（MCDA）示意图

专家介绍，双胎输血综合征（TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠过程中较为严重的并发症之一，发生概率约为15%。因为胎盘内存在吻合血管，导致一个胎儿向另外一个胎儿持续供血，最终供血胎易发生贫血、宫内生长受限、羊水过少以及循环，中枢系统损害，甚至发生胎死宫内；受血胎儿体内循环负荷重，表现为羊水过多、膀胱过度充盈、充血性心力衰竭等，导致两个胎儿都存在生命危险。

从早孕开始，这一次妊娠好像就非常不顺，刘女士反复地因为出血、宫缩而入院。屋漏偏逢连夜雨，2024年4月3日，刘女士再次遇到了难题：B超检查显示，刘女士一胎（受血胎）羊水过多，一胎（供血胎）羊水过少、B超下显示膀胱不可见，根据分期标准诊断为TTTS II期。

妊娠期三次手术，逐渐破解妊娠危机

因为腹腔内子宫环扎线线的存在，如果保胎失败就以为着患者需要再承受一次新的打击“剖宫取胎术”，创伤将超过既往任何一次，刘女士面临的挑战不言而喻。但是患者现在仍存在阴道出血，宫颈进行性缩短，任何介入性的手术操作都是教科书上明确表明的“禁忌症”。

中山大学孙逸仙纪念医院深汕院区产前诊断中心主任、产科主任付帅对刘女士及其家人进行充分的病情沟通：等待意味着“100%的失败”。由于胎盘位置的关系，采用射频消融术，减去严重胎，挽救轻微胎，即只保留一个胎，是唯一的希望。

射频消融即采用穿刺针热效应的原理，从固定部位阻断胎儿的血流达到减胎的目的，同时减少对另外一胎的影响。此种手术方式要求机构有产前诊断资质，并且需要产科、麻醉科、手术室、超声科、影像科和产前诊断中心的多部门配合，广东省内也仅有为数不多的几家医疗单位能够开展此项技术。

对新生命的渴望，使得刘女士及家属充分了解了病情后要求“殊死一搏”，选择射频消融术，至少保留1个胎。然而新的问题出现了，因为受血胎羊水过多，将供血胎儿挤压在子宫的后壁，穿刺针的长度难以到达供血胎，直接进行射频消融术较为困难。方法总比困难多，付帅主任于2024年4月3日为刘女士先进行了羊膜腔穿刺产前诊断+羊水减量术，直接减掉羊水1000ml，同时为准备保留的胎儿进行遗传学检查，保证留下来的一定是一个健康的胎儿。

团队为刘女士开展羊水减量术

羊水减量术后，刘女士使用了宫缩抑制剂预防宫缩，在遗传实验室快速诊断结果返回后，付帅主任抓住时机，立即为刘女士进行射频消融减胎术。在术前评估好位置后，仅穿刺一针，射频一个循环，耗时5分钟就完成了减胎过程。

射频消融术中，打开射频伞状针爪，凝固脐带血流

术中，付帅主任在超声引导下穿刺胎儿脐带的近脐轮部，尽可能避开胎盘，在射频伞状针爪打开之前，用彩色多普勒确定针尖位，随后凝固脐带血流，用彩色多普勒确认被减胎儿的脐带血流停止后结束操作。

手术过程中

刘女士术后予严密监测，定期复查B超，宫颈逐渐变长，并顺利出院。

但出院后不久，妊娠23周3天的刘女士再次出现下腹胀痛，再次来到医院就诊，行III级B超检查时发现，刘女士宫颈内外口全开，，羊膜囊突入宫颈管内，宫颈前后壁见斑点状强回声，距宫颈外口约24mm（前）、25mm（后）。窥检发现羊膜囊凸出与阴道内。

这种情况刘女士再熟悉不过了：之前的3次大孕周流产，都是因为宫颈机能不全。这次的第4次妊娠，虽然在孕前就做了腹腔镜下宫颈环扎，但是现在看来还是没有办法解决这个“老问题”。

紧急入院后，付帅主任在当天为刘女士再次进行了“羊水减量+经阴道宫颈环扎术”，手术将刘女士已经突入宫颈管内的羊膜囊回纳入宫颈内口，并为刘女士脆弱的宫颈再加上了一条防线（宫颈环扎线）。

手术中

这次手术之后，刘女士便一直留在深汕院区安胎。2024年7月10日，孕32周3天的刘女士下腹不规则紧缩感较前加重，早产临产，院区产科张蜀宁副主任为其进行了“子宫下段剖宫产+阴道宫颈环扎线拆除术”，术中以头位徒手娩出一活婴，新生儿出生体重1.59kg，Apgar Score（婴儿评分，是孩子出生后立即检查身体状况的标准评估方法）1分钟、5分钟分别为9、10分，目前情况稳定。经过多年的努力，刘女士终于迎接到了属于自己的新生命。

张蜀宁副主任为刘女士剖宫产下新生儿

新生儿状况稳定

付帅主任介绍，孕产妇的转诊远不如其他疾病方便，孕期行动不便以及跨市就诊所需的时间、费用、家属照料等都是巨大的障碍，本地化的技术转移才是最切合实际、最有利于患者的措施。自院区产科正式运营后，依托院本部实力及综合医院的优势，产科越来越受到群众的关注，多次完成粤东首例产科治疗。随着产前诊断中心通过省级评审，目前产科已打通了从生命起源、孕产保健、胎儿宫内治疗、危重孕产妇和新生儿救治的全链条医疗服务，并致力于发展亚专科和多学科合作，全力保障母胎质量和安全。

【专家简介】

付帅，副主任医师，现任中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院妇产科副主任、产科主任、产前诊断与医学遗传中心主任。兼任2018年及2019年国家医疗队成员、汕尾市医学会围产医学分会主任委员、广东省卫生信息网络协会智慧优生优育分会副会长、汕尾市医师协会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会母胎医学分会产科重症专业组委员、广东省临床医学学会产科高危妊娠学组委员等。

从事妇产科围产医学的临床、教学和科研工作10余年，主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，对围产专科常见病、多发病及产科疑难、急危重症、早产、复发性流产等疾病的诊治有较深造诣。以第一作者发表文章40余篇，参与国家自然科学基金2项，发明国家实用新型专利9项。在西藏日喀则仲巴县援藏期间完成世界海拔最高的双胎早产剖宫产及无痛分娩。

曾获中山大学孙逸仙纪念医院“对口支援先进个人”、中山大学孙逸仙纪念医院“优秀共产党员”、中山大学“优秀共产党员”、仲巴县人民政府“先进个人”、中央文明办“中国好人”、广东省“岗位学雷锋标兵”、广东日报社“广东省实力中青年医生”等荣誉称号。

张蜀宁，副主任医师，博士研究生，硕士研究生导师

现任中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院产科副主任，兼任广东省免疫学会生殖免疫学专业委员会青年委员，汕尾市医学会围产医学分会常务委员。从事妇产科围产医学临床、教学及科研工作10余年，对产科妊娠并发症、合并症及危重症诊治有丰富经验，擅长复发性流产及早产的诊治。参与编写学术论著3部，以第一作者发表核心期刊及SCI收录论文多篇。

（通讯员：黄睿、陈曼绮、刘文琴；文中图片由医院提供）