指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科 唐启彬 副主任医师
60岁的维吾尔族女士古丽克孜（化名）受饭后腹痛的困扰近3个月，CT检查出胆囊内长了一个“茄瓜大小”的巨大肿瘤。“胆囊癌可能性很大，且这种情况需要进行切口巨大的开腹手术。”中山大学孙逸仙纪念医院援疆专家、胆胰外科唐启彬副教授介绍。结合检查情况，唐启彬副教授决定先为古丽克孜开展腹腔镜探查，最终确诊只是一例慢性胆囊炎，且通过微创手术将这个巨大的肿物成功切除。
饭后腹痛以为是胃病
检查发现胆囊肿物已大如茄瓜
古丽克孜近3个月来反复出现上腹部隐痛不适，特别是在饭后加重。一开始，她以为是胃病，自己在家吃了点胃药后，症状开始略有好转。但是这两个星期以来，腹痛逐渐加重，并出现了发热症状，于是在儿女的陪同下到当地医院就诊。
检查的结果显示，古丽克孜的胆囊内长了一个巨大的肿瘤，很可能是胆囊癌，如果确诊，预期寿命也许只剩1年左右。
消息如同晴天霹雳，古丽克孜的子女们四处打听，经亲戚推荐，他们来到南疆最大的医院——喀什地区第一人民医院（以下简称“喀地一院”）肝胆胰疝外科以寻求帮助。入住肝胆胰疝外科后，医疗团队为古丽克孜重新做了详细的检查。CT和MR检查都发现胆囊长径大约20厘米，大如茄瓜（正常的胆囊一般如鸡蛋大小），胆囊区可见一个巨大肿物，种种情况显示，古丽克孜患上胆囊癌的可能性很大。
影像结果显示古丽克孜的胆囊存在一个巨大肿物
唐启彬副主任医师介绍，胆囊癌是真正的“癌中之王”，早期发现困难，中晚期治疗效果非常差，即便是手术切除，术后的存活时间也只有1年左右。根据目前的指南来讲，胆囊癌术前诊断一旦成立，为了避免术中出现肿瘤种植，就不能采取腹腔镜微创手术切除，只能采用传统的开腹手术，并且需要切除部分肝脏甚至肝外胆管。但是古丽克孜体重高达80公斤，腹壁上有肥厚的脂肪层，如果行开腹手术，需要一个长约30厘米的巨大切口，创伤巨大，而且术后切口脂肪液化、感染的机会非常大。
提出全新诊断方向！
不是胆囊癌而是少见慢性炎症
对于这一棘手的情况，喀地一院肝胆胰疝外科专家们立刻组织了科内病例讨论。在讨论过程中，唐启彬副教授仔细分析了患者的病史及各项检查结果，重新阅读了CT和MR的图片，提出了一个新的诊断方向：古丽克孜的胆囊肿物不是胆囊癌，而是一种比较少见的慢性炎症---黄色肉芽肿性胆囊炎。
黄色肉芽肿性胆囊炎是一种慢性炎症，多见于女性的胆囊结石患者。它在CT和MR等影像学检查上也表现为胆囊壁的肿物，与胆囊癌非常相似。但是黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌无论是在临床表现还是影像学表现上还是有细微差别：胆囊癌一般不会出现发热症状，除非晚期，很少会出现反复腹痛。另外与胆囊癌相比，黄色肉芽肿性胆囊炎在CT或MR上有两个特异性的表现，就是有连续的胆囊黏膜线以及肿物呈“夹心饼干”征。
古丽克孜的各项检查结果都指向黄色肉芽肿性胆囊炎这一诊断。但由于黄色肉芽肿性胆囊炎在临床比较少见，许多医生对此病缺乏诊治经验，往往当成胆囊癌来对待。
微创手术除顽疾
“就像在鬼门关走了一圈”
为了进一步明确患者的诊断及后续的诊疗方案，唐启彬教授与后方医院进行了远程会诊，讨论的结果是：患者目前黄色肉芽肿性胆囊炎诊断可能性更大一些，但胆囊癌不能完全排除，建议先采用腹腔镜手术进行探查，如果腹腔镜下肉眼观察倾向于胆囊癌，则立刻改成传统的开腹手术，如果倾向于慢性炎症，则利用腹腔镜切除胆囊及肿物，然后送术中快速病理检查。如果快速病理检查结果是慢性炎症，则手术结束，如果是胆囊癌，则中转开腹，进行部分肝切除+淋巴结清扫甚至肝外胆管切除。
根据讨论意见，唐启彬副教授和当地专家一起为古丽克孜进行了腹腔镜探查手术。术中发现胆囊肿物巨大，并且与十二指肠、结肠、大网膜广泛黏连，但是其肉眼表现更是倾向于慢性胆囊炎。胆囊管与术前影像学提示一致，出现解剖变异的情况，其内有两个直径1厘米左右的结石嵌顿，导致管腔阻塞、胆囊增大。
手术团队在腹腔镜下小心翼翼地为古丽克孜将肿物与十二指肠和结肠分离，清楚的解剖出胆囊管，切除了胆囊及肿物。术中的快速病理结果提示是慢性胆囊炎，而不是胆囊癌，这个结果让在场的所有医护人员长舒了一口气。
手术顺利结束，整个过程只是在患者的腹壁上打了4个1厘米大小的孔。当手术结束后，医生告诉古丽克孜的儿女们术中病理检查结果后，他们激动万分，感觉自己的妈妈是“从鬼门关走了一趟”。
手术现场
术后第3天，古丽克孜便顺利出院。术后第7天，最终的病理检查结果进一步证实其为慢性炎症，排除了胆囊癌的可能，古丽克孜顺利排除了术后肿瘤复发转移的后患，只需再复查1-2次就可以完全回归正常生活。
【专家简介】
唐启彬
医学博士，硕士研究生导师，胆道外科副主任，中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科副教授。
从事肝胆胰腺外科工作20余年，对肝胆胰恶性肿瘤的临床诊疗具有较高造诣。
中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员、中国医师协会外科分会信息传播与教育专业委员会委员、广东省基层医药协会胆道外科分会副主任委员、广东省医学会外科分会胆道肿瘤学组组员兼秘书、广东省医师协会胰腺疾病专委会委员、广东省医师协会肝胆外科医师分会秘书。
（通讯员：黄睿、刘文琴、林栩琪）
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